失效模式与效应分析在预防结肠癌根治术后深静脉血栓形成中应用

梁洁平，梁雪芳，张淑华，郑少梅 （广东省开平市中心医院 .门诊；.肿瘤外科；.妇科；.广东省江门市中心医院外二科，广东江门 5900）

静脉血栓形成(DVT)是指血液在深静脉内异常凝结并阻塞血管腔，导致静脉回流障碍，常见于下肢[1]。DVT是结肠癌根治术后常见的并发症，没有接受抗凝预防措施的结肠癌根治术患者中，DVT的发生率达15.8%～24.3%[2]。DVT起病迅速，常会引起下肢缺血坏死，严重者血栓脱落后会引起肺、肾等重要器官栓塞[3]。尽管目前已有多种方法预防DVT发生，但DVT仍存在一定的发生率，给患者带来严重危害。失效模式与效应分析(FMEA)是一种基于失效原因寻找并借助团队合作的管理方法，相较于其他管理模式，FMEA具有团队性、系统性、前瞻性和定量性地分析不良事件的优势[4]。因此，FMEA有望成为结肠癌根治术后预防DVT的有效方法。本研究采用常规护理和FMEA护理对结肠癌根治术后患者进行干预，比较了实施前后的优先风险数值(RPN)和两组患者的DVT发生率、住院时间和护理服务满意度，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 病例与分组

选取2017年4月1日至2018年12月31日开平市中心医院和江门市中心医院腹腔镜下结肠癌根治术术后患者244例，随机分为对照组和观察组，每组122例。患者年龄≥18岁，均知情同意参与研究；排除合并严重心肺疾病、患有影响活动的神经肌肉相关疾病、肝肾功能不全以及住院期间死亡的患者。其中对照组男60例，女62例，年龄(63.5±6.5)岁；观察组男58例，女64例，年龄(64.1±6.9)岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。本研究已通过医院伦理委员会审批。

表1 两组患者一般资料的比较 (n=122)

1.2 方法

对照组患者行常规护理，具体包括：(1)早期体位的安置。麻醉清醒、病情允许后均给予有效的低半坡位并抬高双下肢。(2)四肢按摩及功能锻炼：由责任护士指导照顾者按由远端至近端的顺序进行按摩，按摩部位主要是四肢；麻醉清醒后指导患者定时床上活动，做足趾伸屈、内旋、外展、踝关节背屈、趾屈、举脚、股四头肌收缩、舒张等动作。(3)早期下床活动：术后按照计划，帮助患者主动或被动加强双下肢各关节的伸、屈、内、外旋转等活动，鼓励患者尽早下床活动，以减少血栓形成。(4)对术后病重或意识不清患者的护理措施：由责任护士定时给予科学按摩，自患者的脚趾起，经跟腱，由上而下，做比目鱼肌，腓肠肌挤压运动，使静脉血流方向形成一定的压力梯度，促进下肢静脉回流。(5)饮食护理：患者在胃肠功能恢复后，先选择清淡、易消化的流质饮食，然后逐渐过度到软食；鼓励多食新鲜蔬菜，保持大便通畅，多吃富含多种维生素的新鲜水果，以补充维生素。

观察组患者在常规护理的基础上，实施FMEA管理模式，具体如下：(1)明确主题。回顾和分析常规护理在结肠癌根治术患者术后预防DVT形成的护理流程中存在的护理不良事件——缺乏个体化针对性护理，并拟定“实施FMEA降低结肠癌根治术患者术后出现DVT发生率”的主题，设定“DVT发生率降低50%”的目标，启动FMEA管理模式。(2)成立FMEA小组。根据研究主题确定FMEA小组成员标准：①本科及以上学历，或者中级及以上职称；②工作年限8 a及以上；③熟悉结肠癌根治术患者术后护理流程。最终筛选出小组成员包括：FMEA小组组长1名，FMEA骨干成员5名，记录员1名。护士长担任组长负责FMEA方案实施；骨干成员负责结肠癌根治术患者术后护理，并进行针对性护理；记录员负责患者不良事件记录。(3)制定结肠癌根治术患者术后护理流程图和分析原因。小组成员采用头脑风暴法列出结肠癌根治术患者术后护理的具体流程，在流程图基础上分析结肠癌根治术患者术后预防DVT形成的护理失效模式与原因：①收集常规护理组在发生DVT患者病例及护理资料，并制定术后护理出现DVT原因量表对全科护士进行问卷调查，以初步分析术后护理出现DVT失效原因；②检索结肠癌根治术患者术后出现DVT相关文献，补充前期资料；③依据以上两阶段的分析结果，组织小组成员共同探讨护理流程中存在的问题。(4)计算RPN值。小组成员共同讨论制定结肠癌根治术患者术后护理流程中出现血栓的失效模式，并给予合理的RPN值，以评估流程风险，寻找术后出现血栓的高危护理因素。RPN值由以下3个关键因素构成：发生概率(O)、检出概率(D)、危险概率(S)，RPN=O×D×S。RPN值越高表示护理流程中出现血栓差错的概率越高。RPN < 125分为低风险，125～300分为中等风险，> 300分为高风险[5-6]。(5)制定改善措施和再造护理流程。根据RPN值的大小判断改进的优先顺序。小组成员列出所有的失效模式，选择其中RPN值较高的前6个失效模式并对其影响因素进行分析，制订改善措施和再造流程，并对护士进行培训使其掌握实施方法，采用现场观察及考核结合的方法进行监控。结肠癌根治术术后DVT护理流程中失效模式情况详见表2。

1.3 观察指标

(1)RPN值：计算失效模式和效应分析实施前后6个失效模式的RPN值，评估输液护理中各流程风险。(2)术后DVT发生率。(3)住院时间。(4)护理服务满意度：患者及家属对术后护理服务满意程度进行评价，评价采用调查问卷的方式，分为满意、基本满意、不满意，满意度=(满意人数+基本满意人数)/总人数。

1.4 统计学处理

采用SPSS22.0软件进行处理，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验或配对t检验；计数资料以率(%)表示，采用校正χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

表2 结肠癌根治术术后DVT护理流程中失效模式情况

2 结果

2.1 FMEA实施前后6个失效模式RPN值的比较

FMEA实施后术前评估不足、术前宣教不足、术后早期未及时指导康复锻炼、术后病情观察不仔细、术后补液量或饮水量不足、饮食护理不当6个失效模式RPN值均显著低于FMEA实施前(P<0.01)。详见表3。

表3 FMEA实施前后6个失效模式RPN值比较 (±s，n=122，分)

表3 FMEA实施前后6个失效模式RPN值比较 (±s，n=122，分)

与实施前比较：a P<0.01

时间实施前实施后术前评估不足216.85±19.61 a 105.43±12.52术前宣教不足192.68±18.53 a 98.63±11.51术后早期未及时指导康复锻炼375.52±25.92 a 114.28±14.16术后病情观察不仔细258.36±22.57 a 108.94±13.35术后补液量或饮水量不足175.43±14.31 a 84.61±10.74饮食护理不当154.68±14.38 a 78.33±12.98

2.2 DVT发生率、住院时间和护理服务满意度

观察组患者DVT发生率显著低于对照组，住院时间短于对照组，护理服务满意度则高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或0.01)。详见表4。

表4 两组患者术后患者DVT发生率、住院时间和护理服务满意度的比较

3 讨论

静脉血流缓慢、静脉血管壁损伤和血液高凝状态是DVT形成的3大因素[7]。结肠癌根治术容易引起DVT的原因有：(1)腹部大手术会引起血小板活化、纤溶下降以及抗血小板因子减少；(2)手术麻醉时间长，容易出现肠麻痹，髂静脉回流受阻；(3)腹部大手术容易损伤静脉瓣和血管内皮；(4)下肢静脉补液会导致血管壁损伤[8]。DVT若未能及时得到诊治，可导致患者出现下肢致残性 DVT 后综合征，甚至可继发出现肺栓塞而导致患者死亡[9]。目前在结肠癌根治术后预防DVT形成的护理有心理护理、严密观察患者病情变化、指导患者术后尽早恢复肢体功能锻炼、指导患者尽早下床活动、指导家属协助患者活动双下肢及按摩等。

FMEA起源于20世纪50年代，是有效实用的风险评估方法，近年来逐渐应用于医学领域[10]。它具有先进的管理概念，可提供一套完整的工作流程和分析方法，较其他风险管理方法更具有系统性和前瞻性，可有效预防风险的发生，主要包括组建团队，分析现有工作流程、失败原因和影响因素，计算RPN值，分析结果，改进措施，跟踪改进措施的执行情况和成效评估[11]。Gruber等[12]认为FMEA可有效提高患者安全和医疗质量。Zupa等[13]认为FMEA可应用于任何会影响患者安全的医疗过程中。目前FMEA在预防术后DVT的研究主要集中于骨科手术。陈美兰等[14]将FMEA应用于人工髋关节置换术术后护理中发现FMEA可准确把握护理流程中的重点工作，有效预防DVT的发生，提高护理的工作质量。FMEA应用于人工膝关节置换术术后护理中同样可对术后风险进行及时预防，降低术后DVT的发生率，促进患者康复，提高护理质量[15-16]。冯桂莲等[17]发现FMEA可有效提高骨科DVT中高危患者预防DVT发生的意识，缩短患者住院时间，提高患者对护理的满意度。从中我们推测FMEA对于预防结肠癌根治术术后DVT的发生有良好的应用前景。通过本研究发现，FMEA实施后可显著减小重点失效模式的RPN值，降低患者DVT发生率，缩短住院时间，提高患者对护理服务的满意度，与上述研究结果相符，说明运用FMEA可充分发挥护士的主观能动性，使护理质量持续改进，从而有效预防结肠癌根治术术后患者DVT的发生，缩短患者的住院时间。

综上所述，应用FMEA可显著降低结肠癌根治术术后DVT的发生率，缩短患者的住院时间，提高患者对护理服务的满意度，值得在临床上推广。