SOX11在套细胞淋巴瘤组织中的表达及其意义

温永琴，何建芳 （广东省东莞市人民医院病理科，广东东莞 523000）

套细胞淋巴瘤(Mantle cell lympoma，MCL)是一种高度侵袭性、不可治愈的成熟B细胞淋巴瘤，占非霍奇金淋巴瘤的5%～10%，对传统治疗方案反应差，中位生存期仅4～6 a。MCL作为一个独特的疾病实体得到精准诊断非常重要，此有利于患者得到及时有效的治疗。大多数套细胞淋巴瘤可根据CD20+、CD79a+、CD5+、Cyclin D1+、CD10-和CD23+/-等特征性的免疫表型和 t (11；14)(q13；q32)确诊，后者是套细胞淋巴瘤特征性的基因异常，并能导致Cyclin D1(CCND1)的过表达，但约10%的MCL缺乏Cyclin D1表达和 t (11；14)(q13；q32)易位[3]，因此识别Cyclin D1阴性套细胞淋巴瘤在常规诊断中具有挑战性，仅仅依靠Cyclin D1诊断套细胞淋巴瘤可能造成误诊和漏诊。SOX11属于SOX基因家族，是一个在胚胎发育过程中与细胞增殖、分化相关并起重要作用的转录因子，文献报道其在套细胞淋巴瘤细胞核中高表达，包括Cyclin D1阴性的套细胞淋巴瘤病例[1]。本文收集非霍奇金B细胞淋巴瘤标本146例，采用免疫组织化学法，观察SOX11在各型B细胞淋巴瘤组织中的表达情况，了解SOX-11在套细胞淋巴瘤诊断及鉴别诊断中的应用价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集我院2009年1月－2018年3月诊断的146例非霍奇金B细胞淋巴瘤标本，其中套细胞淋巴瘤(MCL)20例，淋巴结及结外边缘区淋巴瘤(marginal zone lymphoma, MZL)36例，小淋巴细胞淋巴瘤(small lymphocytic lymphoma，SLL)19例，弥漫大B细胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma，DLBCL)46例，Burkitt淋巴瘤(BL)25例，所有病例资料经2名高级职称医师复阅。146例中，男78例，女68例；年龄14～87岁，平均50.5岁。

1.2 方法

病理标本经4%中性福尔马林固定，常规取材，石蜡包埋制片，HE染色、免疫组化染色及荧光原位杂交(FISH)染色。免疫组化采用En Vision两步法，SOX11采用兔抗人IgG多克隆抗体(购自美国 spring bioscience 公司)，稀释度 1:300，室温过夜。二抗采用DAKO公司的通用型二抗，室温孵育1 h，DAB 显色。阳性对照采用人脑星形细胞瘤组织，阴性对照用PBS代替一抗。FISH采用安必平公司提供的CCND1/染色体11双色探针试剂盒，按照试剂说明书进行操作。免疫组化以细胞核出现深棕色着色且阳性细胞数大于30%视为阳性。FISH信号的判断，CCND1/染色体11为双色探针，CCND1为红色信号，CEP为绿色信号，正常为单个细胞核中红、绿信号各2个，若单个细胞出现1个红色信号、1个绿色信号和1个黄色信号则视为阳性，黄色信号为 IgH/CCND1融合基因。计数200个细胞，CCND1基因异常的细胞大于13%视为阳性。

1.3 统计学处理

采用SPSS 19.0软件进行统计学处理，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

20 例MCL均表达 SOX11(100.0%)，表现为中-强的核着色(图1～3)。36例MZL中有1例(2.8%)肿瘤细胞弥漫阳性，阳性强度中等。19例SLL 中1例细胞核散在弱阳性，判读为阴性(0%)。46例DLBCL 中有2例(4.3%)肿瘤细胞核弱表达。25例BL中有4例(16.0%)弱到中等表达。SOX11 在 MCL中的表达率与其他类型淋巴瘤比较，差异有统计学意义(P<0.01)。

图1 淋巴结结构破坏，肿瘤细胞呈结节状生长(HE×40)

图2 肿瘤细胞中等大小，核略不规则，核仁不明显(HE×200)

图3 肿瘤细胞SOX11(+)

图4 FISH CCND1(+)

3 讨论

MCL占非霍奇金淋巴瘤的 5%～10%，多见于老年男性，中位年龄60岁，超过70%患者表现为Ⅳ期病变，伴全身淋巴结肿大和骨髓侵犯。淋巴结MCL通常表现为结构消失，生长方式可为套区生长、结节性生长或弥漫性生长。瘤细胞小到中等大小，核形轻微至显著不规则，类似中心细胞。核染色质至少有一点稀疏，核仁不明显(图1、2)。遗传学特点为11号和14号染色体发生易位形成t (11；14) (q13；q32)，进而产生免疫球蛋白重链－细胞周期蛋白1(IgH-CCND1)融合基因，导致Cyclin D1(CCND1)高表达。Cyclin D1是一种癌基因，它与其他癌基因(一般是MYC和RUS)协同作用而发挥致瘤功能。典型MCL表达B 细胞抗原(CD20、CD79a、CD19、CD22)、T细胞相关抗原CD5以及Cyclin D1(图3)，常共同表达IgM和IgD，其中CD5和Cyclin D1是MCL与其他B细胞肿瘤鉴别较为特异的指标。但是约 10%的套细胞淋巴瘤缺乏Cyclin D1表达和 t (11；14)(q13；q32)，因此识别Cyclin D1阴性MCL在常规诊断中非常困难。一些小B细胞淋巴瘤，如滤泡性淋巴瘤、小淋巴细胞淋巴瘤和边缘区淋巴瘤，在形态学和表型上均与MCL相似，弥漫大B细胞淋巴瘤与套细胞变异型形态上也难以鉴别。研究表明SOX11是又一个对MCL诊断和预后较为特异的指标，无论Cyclin D1是否表达[2-4]。

本文中，SOX11在20例MCL中100%表达，在19例SLL中没有表达(0%)，在36例MZL中有1例出现阳性表达(2.8%)，在46例DLBCL中有2例表达(4.3%)，25例BL中有4例表达(16.0%)。SOX11在MCL中的表达率显著高于其他B细胞淋巴瘤(P<0.01)，显示出其高度特异性。随后，我们将表达SOX11的1例MZL、2例DLBCL和4例BL进行CCND1基因检测，结果显示1个原诊断为DLBCL 的病例FISH阳性，其余均为阴性。我们再对这7例非MCL病例的HE切片进行复阅，其中原诊断为MZL的病例镜下主要由小淋巴样细胞、单核样细胞和浆细胞样细胞构成，其间可见残留的生发中心，呈现典型的边缘区淋巴瘤形态。4例BL均有典型的HE形态和免疫表型。而2例原诊断为DLBCL的病例，其中1例镜下为大淋巴样细胞弥漫浸润，细胞核大，核仁明显，呈免疫母细胞样形态；另1例镜下为中等大小细胞，细胞核略不规则，部分可见核仁，染色质较细腻，形态类似母细胞，且CD5+、Ki67指数高(约为80%)，临床上对常用的DLBCL治疗方案反应差，补做FISH显示CCND1基因有扩增(图4)，因此，这个病例最后更正诊断为套细胞淋巴瘤，母细胞变异型。MCL偶尔会表达CD23，也非常容易与SLL(CD5+、CD23+、Cyclin D1-)混淆，MCL的母细胞变异型和多形性变异型常常不表达Cyclin D1，且部分DLBCL可表达CD5，此时两者的鉴别非常困难。由此可见，当Cyclin D1阴性时，MCL的诊断存在诸多陷阱，在这些情况下，SOX11阳性表达对识别MCL至关重要。

SOX11属于SOX基因家族的一员，是一个神经转录因子，在胚胎时期广泛表达，在成人的组织器官基本不表达。SOX11 在大部分髓母细胞瘤和恶性胶质瘤中强阳性表达，且在卵巢上皮性肿瘤和高级别乳腺癌中有预后价值[5-8]。SOX11的功能在正常细胞和B细胞肿瘤的发展是未知的。研究表明，正常淋巴组织、原始淋巴细胞或成熟B细胞中不表达，在某些Burkitt淋巴瘤和淋巴母细胞淋巴瘤中有低水平表达，在大部分侵袭性MCL中过度表达[9-12]，因此，SOX11是诊断MCL敏感且特异的指标。除了在组织中通过免疫组织化学方法对SOX11进行检测，还可以在外周血或骨髓中通过3流式细胞学方法进行检测[13]，定量PCR可以对SOX11 mRNA水平进行定量，高水平mRNA与预后不良有关[14-15]。有一小部分MCL不表达SOX11，这部分患者在临床上呈惰性的生物学行为和更长的生存期，被认为是与传统侵袭性MCL不同的一个特殊亚型，有其独特的特征，包括病变呈白血病样的浸润，一般无淋巴结受累，IgHV高频突变，稳定的染色体核型，低增殖指数，缺乏SOX11表达[16-20]。在惰性MCL中缺乏SOX11表达，表明其在传统侵袭性MCL肿瘤形成过程中起重要的癌基因作用[16]，并提示SOX11有重要的预后价值。尽管这一观点仍然存在争议，但是利用SOX11可以识别这部分患者，且这部分患者也许可以通过“观察等待”而获益，避免过度治疗。同时，有研究表明伴有淋巴结受累的SOX11阴性MCL总生存期(OS)更短[16]。大部分SOX11阴性MCL P53强阳性表达，而P53阳性与更短的OS相关。值得注意的是，部分SOX11阴性白血病型MCL可进展为侵袭性疾病，并且几乎所有病例均有更复杂的核型和17P的丢失，推测17P/TP53的改变可能是MCL进展的机制之一[16-19, 21]。

本文中，SOX11基本在细胞核表达。有研究发现部分MCL出现SOX11细胞浆表达，与细胞核表达SOX11的病例比较，前者的临床表现更具侵袭性，生存期较短[22]。在套细胞淋巴瘤细胞中沉默SOX11的表达，能够促进成熟B细胞向早期浆细胞分化表型的转化，表明SOX11通过阻止B细胞分化进程而促进肿瘤的发展[23]。

综上所述，MCL是一种恶性程度较高、预后较差的B细胞淋巴瘤，早期诊断、早期治疗非常关键。本文结果显示，SOX11在MCL中高表达，表现为细胞核阳性，表达率显著高于其他B细胞淋巴瘤，且SOX11在MCL中的表达不依赖于Cyclin D1的高表达，其对Cyclin D1阴性的MCL的诊断非常有帮助，是诊断 MCL及其判断预后的敏感指标。因此，除了在可疑MCL中应用SOX11以外，推荐在B细胞源性小细胞淋巴瘤中及可疑CD5阳性DLBCL病例中常规应用SOX11，有助于识别其中可能被误诊的Cyclin D1阴性MCL。