MED结合经皮椎弓根钉MIS-TLIF与传统开放TLIF治疗单节段腰椎滑脱症的疗效比较

陈耀鑫，黎松波，刘先银，黎建文，方冠军 （广东省东莞市人民医院/南方医学大学附属东莞人民医院，广东东莞 523059）

脊柱滑脱症是我国骨科常见病之一，临床症状多为慢性腰痛，早期或轻度滑脱患者卧床休息症状可缓解，严重时合并有椎管狭窄可出现下肢放射痛和马尾神经症状。目前经椎间孔入路腰椎椎体间融合术(TLIF)治疗椎体滑脱症取得优良的治疗效果，并得到广泛应用[1]。而传统开放TLIF术式多采用助手拉勾、撑开器或可扩张通道辅助，术中需显露椎旁肌生理解剖组织[2-3]。随着内镜技术及经皮椎弓根螺钉技术的发展，骨科进入微侵袭时代，应用MED内镜技术，直接到达病变靶点进行有效减压，不显露更多生理解剖组织，既能达到减压目的，又能在小空间完成椎间融合操作。2014年2月－2017年2月笔者采取MED结合经皮椎弓根钉MIS-TLIF与传统开放TLIF两种术式治疗单节段腰椎滑脱症，旨在比较两者的疗效。

1 资料和方法

1.1 病例和分组

选取2014年2月－2017年2月在我院手术治疗的单节段椎体滑脱症患者52例，术前常规行腰椎正侧位、动力位X片，腰椎CT和MRI检查，均符合以下纳入标准和排除标准。纳入标准：(1)根据Meyerding分级标准，滑脱程度为Ⅰ～Ⅱ度滑脱；(2)术前有腰背部不适、腰臀部坠胀感或合并有下肢放射性麻痛症状、间歇性跛行的症状，经4～6周规范保守治疗无效；(3)依据X线、CT、MRI影像学资料，诊断责任节段明确且行单一节段者。排除标准：(1)既往腰椎相应节段手术史；(2)Ⅲ度或以上滑脱者；(3)合并有腰椎肿瘤或感染、2个或以上责任节段者。52例随机分为开放组和微创组两组，每组26例。开放组中，男12例，女14例；年龄32～78岁，平均(58.3±3.5)岁； L3滑脱2例，L4滑脱14例，L5滑脱10例；I度滑脱16例，II度滑脱10例。微创组中，男11例，女15例；年龄35～82岁，平均(60.3±4.3)岁； L3滑脱3例，L4滑脱12例，L5滑脱11例；I度滑脱15例，II度滑脱11例。两组的性别、年龄、责任节段、滑脱程度等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

两组患者手术均由同一组医生团队完成，均以双侧椎弓根钉棒系统进行固定。

1.2.1 微创组 采用插管全麻，患者取俯卧位，垫空腹部，常规消毒铺巾，G-臂套入无菌显微镜薄膜套。在G臂透视下确定责任节段以及相应椎体椎弓根位置，依据体表定位经皮穿入导丝，G臂透视导丝位于椎弓根内后，位置及深度合适，向头尾两端应用钳子无菌纱块固定导丝。在症状侧进行减压，在椎间隙水平棘突旁开1.5 cm作纵形切口约3 cm，切开皮肤、腰背深筋膜，紧贴着椎板逐级插入扩张软组织套管，深度尽可能贴住骨性椎板或关节突，放置MED工作通道并固定。正侧位透视MED工作通道定位精准，连接镜头和成像系统，暴露关节突关节和上位椎体的椎板下缘。应用椎板咬骨钳或动力磨钻从上位椎体椎板下缘开始往椎板上缘方向咬除，到达位于下位椎体上关节突上缘水平向峡部方向进行咬除，切除部分关节突和增生黄韧带，咬除部分上关节突减压侧隐窝及神经根管。使用双极电凝预先将椎间盘前方静脉丛止血，显微外科剪预先剪断已止血的静脉丛血管，切除椎间盘，处理软骨终板，在椎间隙植入小块状咬除的自体骨并压实。试模后打入合适高度的椎间融合器，透视椎间融合器位置、椎体间高度和滑脱复位满意。神经剥离子探查硬膜和上、下位神经根松解，充分止血确认无活动性出血，通过经皮导丝于双侧置入椎弓根螺钉，G臂透视确定椎弓根钉位置及深度良好，安装预弯连接棒作适当提拉复位，透视滑脱复位情况满意后，减压侧放置引流管1条，然后逐层缝合切口。

1.2.2 开放组 麻醉方法与体位同微创组，取腰背部后正中切口约15 cm，依次切开皮肤、皮下及腰背筋膜，从棘突向两侧逐层剥离椎旁肌，至腰椎关节突关节与横突交界处，应用两把单齿钩撑开器将两侧肌肉组织撑开，显露责任节段，G臂透视定位准确，双侧分别置入2枚椎弓根螺钉，非减压侧安装预弯钛棒并适当撑开以及提拉复位。减压侧进行经椎间孔减压及椎间融合方法如上所述，术后减压侧椎旁留置入引流管1根，逐层缝合切口。

1.2.3 术后处理 术后常规使用抗生素24～48 h预防感染，辅以神经营养、消炎止痛、肌松等治疗。术后做好起床及坐卧姿势的教育指导及围手术期无痛病房的严格管理，术后第1天即带引流管及佩戴腰围下床活动，伤口引流量小于50 mL/24 h拔除引流管，佩戴软腰围3个月，尽可能避免腰部过屈、过伸运动。半年内尽量避免抬重物、腰部重体力劳动以及剧烈活动。

1.2.4 观察指标和疗效评价 (1)围手术期的相关指标：手术时间、术中出血量、术后引流量、术后住院时间。(2)临床功能疗效评估：术前1 d及术后3 d、3个月、未次随访的腰背部疼痛视觉模拟(VAS)评分及改良日本骨科协会腰痛评分(腰椎JOA)评分。末次随访时采用改良Macnab标准评价临床效果，分为优、良、可、差4个等级。症状和体征完全消失，可恢复原工作为优；症状及体征基本消失，劳累后仍有腰痛和下肢酸胀感不适，仍可恢复原工作为良；症状和体征明显得到改善，仍遗留轻度腰痛或下肢不适症状，不能完全从事正常工作和生活为可；症状及体征没有明显改善，不能从事正常工作和生活为差。(3)影像学疗效评估：术前与末次随访进行DR腰椎正侧位片及CT检查了解滑脱复位程度、内固定的位置及椎间融合情况。测量滑脱角及椎间隙高度变化了解复位情况，分为完全复位和不完全复查。根据Suk标准[4]判定融合情况：动力位X线检查显示椎体活动度<4°，植骨已与椎体间形成连续的骨小梁为融合；动力位X线检查显示椎体活动度<4°，植骨与椎体间形成的骨小梁较模糊，观察不清为可能融合。动力位X线检查显示椎体活动度>4°，植骨与椎体间无骨小梁形成，融合区存在间隙为未融合。融合率=(融合例数/总例数)×100%。

1.3 统计学处理

采用SPSS22.0软件进行统计学处理，计量资料以±s表示，采用(配对)t检验；计数资料采用χ2检验；有序分类资料采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组病例均顺利完成手术，术后随访11～36个月，平均22.3个月。术中均未出现神经根及马尾神经损伤、硬脊膜发生撕裂。开放组术后2例出现脑脊液漏，头高脚低位，延迟下床活动时间、延长拔除引流管时间、伤口加压后均得到治愈；开放组术后1例出现皮缘组织坏死，经可见光照射及加强换药后治愈。微创组术后均未出现脑脊液漏、伤口感染及皮肤延迟愈合等情况。

开放组与微创组的手术时间差异无统计学意义(P<0.05)。微创组的术中出血量、术后引流量、术后住院时间均明显少于开放组(P<0.01或0.05)，见表1。

表1 两组手术时间、术中出血量、术后引流量和术后住院时间的比较 (±s)

表1 两组手术时间、术中出血量、术后引流量和术后住院时间的比较 (±s)

与开放组比较：a P<0.01，bP<0.05

组别开放组微创组n 26 26手术时间/min 90.28±18.16 92.78±20.46术中出血量/mL 120.35±20.22 a 60.72±20.68术后引流量/mL 77.72±12.27 a 20.72±2.27术后住院时间/d 10.36±6.22 b 7.36±2.22

术前两组患者的VAS评分以及腰椎JOA评分差异无统计学意义(P>0.05)，两组术后各统计时间节点VAS评分以及腰椎JOA评分与同组术前比较均明显降低(P<0.01)，微创组术后1 d及术后3个月的腰背痛VAS评分及腰椎JOA评分均明显低于开放组 (P<0.01)，但未次随访时两组腰背痛VAS评分及腰椎JOA评分差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2、3。末次随访时采用改良Maenab标准评价临床效果，开放组优l3例，良11例，可2例，优良率为92.3%，微创组优15例，良10例，可1例，优良率为96.2%。两组临床效果差异无统计学意义(Hc=0.40，P>0.05)。

表2 两组术前、术后腰背痛VAS评分的比较 (±s，分)

表2 两组术前、术后腰背痛VAS评分的比较 (±s，分)

与同组术前1 d比较：a P<0.01；与开放组同期比较： bP<0.01

组别开放组微创组n 26 26术前1 d 6.65±0.17 6.57±0.25术后1 d a 4.69±0.17 ab 3.05±0.18术后3个月a 3.85±0.15 ab 2.02±0.16末次随访a 2.05±0.15 a 1.82±0.13

表3 两组术前、术后腰椎JOA评分的比较 (±s，分)

表3 两组术前、术后腰椎JOA评分的比较 (±s，分)

与同组术前1 d比较：a P<0.01；与开放组同期比较： bP<0.01

组别开放组微创组n 26 26术前1 d 17.50±0.95 17.65±0.65术后1 d a 9.56±0.66 ab 6.43±0.58术后3个月a 6.07±0.15 ab 5.81±0.21末次随访a 5.35±0.15 a 5.32±0.13

术后3 d及未次随访复查腰椎正侧位X线片显示所有患者腰椎椎体术后钉棒内固定系统以及椎间融合器位置良好，无内固定断裂和假关节形、无椎间融合器塌陷及松动。开放组完全复位20例，不完全复位6例；微创组完全复位18例，不完全复位8例。两组间的复位情况差异无统计学意义(χ2=0.391，P>0.05)。开放组椎间融合21例，可能融合4例，未融合1例，椎间融合率80.8%(21/26)，微创组椎间融合22例，可能融合3例，未融合1例，椎间融合率84.6%(22/26)。两组间的椎间融合情况差异无统计学意义(χ2=0.00，P>0.05)。

典型病例：女性患者周某，54岁，腰痛伴间歇性跛行3 a，加重伴左下肢麻痛3周，诊断为椎管狭窄症(L4/5节段)，门诊予药物保守治疗4周无效，入我院进行MED结合经皮椎弓根钉MIS-TLIF。手术前后影像学资料见图1～4。

图1 术前X线片示L4椎体I度滑脱；

图2 术前腰椎MRI示：L4椎体I度滑脱，伴相应椎管狭窄；

图3 术中透视经皮穿刺置入导丝、椎间融合及经皮置钉棒提拉复位情况；

图4 术后X线片示L4滑脱复位满意，椎间隙高度恢复，椎间植骨充分，融合器及椎弓根钉位置合适

3 讨论

腰椎滑脱依据Meyerding分度，Ⅰ度：椎体向前滑动不超过椎体中部矢状径的1/4；Ⅱ度：超过1/4，但不超过2/4；Ⅲ度：超过2/4，但不超过3/4；Ⅳ度：超过椎体矢状径的3/4者。有学者根据滑脱程度分为低度和高度滑脱(滑脱值小于/大于50%)[3]。目前手术治疗腰椎滑脱症的方法众说纷纭[5-7]，对于轻度滑脱患者，目前更多选择TLIF。Humph-reys等[8-9]发现TLIF治疗椎滑脱症的并发症少于PLIF，具有减少椎旁肌损伤、保留后方韧带复合体机构及创伤小、恢复快、融合率高的优点。

随着内镜技术及经皮椎弓根螺钉技术的不断发展[10-11]，骨科治疗进入微侵袭时代，结合本文研究，我们比较了MED结合经皮椎弓根钉MIS-TLIF与传统开放TLIF治疗单节段腰椎滑脱症的优缺点，MIS-TLIF具有如下特点：(1)患者更容易及愿意接受微创操作手术，能有效减少患者对手术的恐惧感；(2)应用MED内窥镜通道逐渐层扩张软组织，直接到达病变靶点进行有效减压，不显露更多生理解剖组织，既能达到减压目的，又能在小空间完成椎间融合操作，对组织的干预损伤更小[12-13]；(3)经皮椎弓根钉内固定技术创伤小，只需置入椎弓根钉处作数个约 2 cm的小切口，避免了椎旁肌的广泛剥离及牵拉，不损伤关节突关节及关节囊，中空椎弓根螺钉通过导丝引导准确透视定位针置入，可避免螺钉置入进入假道或移位，创伤明显减少，术后皮肤组织瘢痕及腰背肌萎缩少、出血少；(4)随着快速康复理念的发展，术前及术后做好起床和坐卧姿势的教育指导，以及围手术期无痛病房的严格管理，术中单点减压腰背肌肉得到保护，所有MIS-TLIF患者术后第1天在佩戴软腰围保护下带引流管下床进行功能活动，患者更少出现头晕、下肢无力等情况，能更快适应日常生活及明显缩短术后住院时间，减少住院费用及负担；(5)效果确切，本文结果显示，微创组术后1 d及术后3个月的腰背痛VAS评分及腰椎JOA评分均明显低于开放组(P<0.01)。

MED结合经皮椎弓根钉MIS-TLIF治疗单节段腰椎滑脱症需注意以下事项：(1)对于有双侧根性症状者，术前需评估患者平卧静止状态下症状能否缓解，如平卧症状可基本缓解或只出现单侧肢体根性不适，可进行症状重侧减压，增加椎间隙高度及稳定椎体后达到间接减压目的；如患者卧床根性症状不能缓解建议选择双侧减压或传统后路腰椎椎间融合术(PLIF)；(2)MED内镜下可视及可操作空间范围有限，安装内镜定位准确尤为重要，术中透视侧位对准病变椎间隙，安置时与经皮置钉同一皮肤入口，但筋膜下肌间隙需靠近内侧椎板置入，避免过多的肌肉嵌入通道内及避免术中增大内镜外展角度，增加手术操作及置入cage融合器困难度；(3)先经皮置入导丝，再进行减压+椎间cage融合，最后经皮置钉固定，一方面先经皮置导丝，减压后再置钉，穿刺安全性更高；另一方面置入较大椎间融合器，椎间隙高度恢复同时使滑脱得到部分矫正，再通过经皮钉棒系统进一步提拉使椎体滑脱得到较好的矫正；(4)对于峡部裂性滑脱(Ⅰ～Ⅱ度)术中处理退变下关节突及骨赘，因镜下解剖结构难以辨别及空间有限不能应用骨凿，可采取逆行性切除方法，应用椎板咬骨钳从上关节突与断裂峡部椎板上缘开始往椎板下缘方向咬除，利用峡部断裂解剖结构横断棘突根部椎板部分，较容易处于退变下关节突；(5)行椎间隙减压前使用双极电凝预先将椎间盘前方静脉丛止血，并可应用显微外科剪预先剪断已止血的静脉丛血管，避免剥离时将静脉丛撕裂造成止血困难并影响镜下操作；(6)置入经皮钉多采用万向钉，置入时需避免腰背筋膜卡压，尽可能减少钉尾端嵌入关节突，避免出现术后患者腰背肌疼痛。

综上所述，MED结合经皮椎弓根钉MIS-TLIF与传统开放TLIF手术治疗单节段腰椎滑脱症患者均可改善患者的症状，提供确切的临床效果。但与传统开放TLIF相比，MED结合经皮椎弓根MIS-TLIF具有对肌肉组织干预及骨性结构破坏少、术中出血量少、术后腰痛症状缓解及恢复快等优点，是一种安全有效的方法。随着微创脊柱外科的发展，MED结合经皮椎弓根钉MIS-TLIF将可更加广泛的应用于腰椎滑脱症等腰椎退行性疾病的治疗。