护理干预在创伤患者静脉血栓栓塞症(VTE)预防中的作用探讨

吴辉

江苏省南通市第一人民医院EICU，江苏南通 226001

静脉血栓栓塞症(VTE)是创伤或大型手术患者常见的严重并发症，多形成于术后晚期，由于长时间卧床不起、深静脉置管较多、患肢长时间受到约束等原因造成静脉血管壁损伤、血流速度迟滞缓慢、血液呈高凝状态，从而逐渐导致VTE形成[1]。VTE包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞（PTE），尤其是PTE形成后极易引起冠状动脉栓塞而导致猝死，是医院内非预期死亡的重要原因[2]。目前，临床上大多采用抗凝、溶栓等方法对于VTE形成进行预防性治疗，同时给予有针对性的护理干预，对于提高治疗效果，有效预防和控制VTE的形成具有非常重要的意义[3]。该次研究选该院2017年9月—2018年9月收治的创伤及大型手术患者90例作为该次研究的对象，着重探讨分析护理干预在创伤患者静脉血栓栓塞症(VTE)预防中的临床作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取该院收治的创伤及大型手术患者90例作为该次研究的对象，按照护理方式将患者分为两组，对照组45例患者中男性23例，女性22例；年龄20～75 岁，平均年龄（48.6±2.2）岁；创伤原因：交通事故伤21例，高处坠落伤14例，跌倒致伤10例；手术类型：股骨骨折切开复位内固定术11例，四肢骨折切开复位内固定术8例，脊柱骨折内固定术5例，腰椎骨折内固定术7例，骨盆骨折内固定术4例，膝关节骨折内固定术6例，多发性骨折伴休克4例；VTE危险程度分级：高度和极高危险度30例，中度危险11例，低度危险4例。观察组45例患者中男性22例，女性 23 例；年龄 21～76 岁，平均年龄（48.9±2.5）岁；创伤原因：交通事故伤20例，高处坠落伤15例，跌倒致伤10例；手术类型：股骨骨折切开复位内固定术10例，四肢骨折切开复位内固定术9例，脊柱骨折内固定术6例，腰椎骨折内固定术8例，骨盆骨折内固定术3例，膝关节骨折内固定术7例，多发性骨折伴休克2例；VTE危险程度分级：高度和极高危险度31例，中度危险10例，低度危险4例。两组间基本资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所选病例经过伦理委员会批准，患者或家属均知情同意。

1.2 护理干预流程

（1）VTE形成危险程度评估，依照《中华骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》[4]中的相关标准制定《VTE危险程度分级评估表》，对患者发生VTE危险程度进行动态评估并填写评估分级表。首次评估在患者入院后4 h内完成，术后送回病房后2 h内再次进行评估，此后每3天评估1次，根据病情变化情况随时进行即时评估。根据《中华骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》中的VTE危险程度分级相关标准为：①低度危险：手术用时≤45 min，年龄＜40周岁且无任何危险因素。②中度危险：手术用时＞45 min，年龄＜40周岁但无任何危险因素；手术用时≤45 min，年龄为40～60周岁且无任何危险因素；手术用时≤45 min，存在危险因素。③高度危险：手术用时≤45 min，年龄＞60周岁，有危险因素；手术用时＞45 min，年龄为40～60周岁，有危险因素。④极高度危险：手术用时＞45 min，患者年龄＞60周岁，合并有多种危险因素。

（2）制定有针对性的护理干预方案和措施：①低、中度危险等级患者给予术后常规护理，进行健康教育干预，详细向其讲解VTE的形成原因、危害性及预防方法。指导其在病床上尽量抬高患肢、多翻身，鼓励其尽早下床活动，开展早期康复训练。根据具体情况采取有针对性的物理干预措施，如：穿梯度弹力袜、使用间歇加压装置进行充气治疗、足底静脉泵治疗等，严格控制适用证和禁忌证，防止引发并发症。②高度、极高度危险等级患者给予术后常规护理，按照医嘱给予抗凝、溶栓等药物进行预防性治疗，在用药过程中密切监测其生命体征变化情况。进行健康教育干预，详细向其讲解VTE的形成原因、危害性及预防方法，在病床头悬挂警示标识。密切观察是否出现DVT和PTE形成征象，发现异常应当立即报告医生，及时采取有效措施进行处置。

（3）制定PTE形成应急预案，根据患者的评估结果制定有针对性的PTE形成应急预案，一旦出现PTE形成征兆，迅速指导其保持绝对卧床休息，避免深呼吸、咳嗽、剧烈运动和情绪波动。保持呼吸道畅通，给予高流量吸氧，同时立即报告医生，迅速准备好急救药品和物品，及时采取有效措施进行处置，防止血栓再次脱落。

（4）实施护理干预方案和措施，加强护理人员对于VTE相关专业知识的学习和培训，提高风险管理意识和能力，熟练掌握掌握预防VTE常规护理流程和技能，熟悉患者的具体情况及所制定的护理干预方案，认真落实护理干预措施。

（5）出院护理指导，患者出院时填写VTE发生状况终末评估表，对其住院期间VTE发生情况进行评价。指导其出院后应当遵循的相关注意事项，叮嘱其定期返回医院复查，发现异常及时到医院就诊。对其进行3个月随访，评估其出院后VTE发生情况。

1.3 观察指标

①护理前后血常规检测指标。②护理前后D-二聚体（D-D）、纤维蛋白原（FIB）水平、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）等各项凝血指标。③护理前和护理后1周、2周股静脉血流速度。④患肢肿痛、VTE和DVT发生情况。⑤对护理满意程度[5-7]。

1.4 统计方法

采用SPSS 19.0统计学软件处理数据，计量资料用均数±标准差（±s）表示，并采用t检验，计数资料采用[n(%)]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护理前后血常规检测结果

护理干预前两组的血小板计数、血小板计数/血红蛋白比值及血糖水平差异无统计学意义（P＞0.05）；护理干预后两组的各项指标均明显降低，而观察组的降低幅度明显大于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组护理前后血常规检测结果比较(±s)

表1 两组护理前后血常规检测结果比较(±s)

组别 血小板计数（×1 0 9/L）血小板/血红蛋白（×1 0 9/L）血糖水平（m m o l/L）对照组（n=4 5）护理前护理后观察组（n=4 5）护理前护理后t值护理后P值护理后2 6 4.0 7±9 8.5 9 2 4 3.2 6±7 8.2 1 2.8 0±1.1 6 2.3 2±0.6 7 8.7 5±2.2 0 7.8 4±1.7 3 2 6 5.1 1±1 0 0.1 2 2 0 5.1 4±9 2.1 5 2.2 5 4 0.0 2 7 2.7 9±1.0 8 1.9 7±0.8 2 2.2 1 7 0.0 2 9 8.6 7±2.1 6 7.1 5±1.3 2 2.1 2 7 0.0 3 6

2.2 护理前后各项凝血指标比较

护理干预前两组的D-D、FIB、PT和APTT等各项凝血指标差异无统计学意义（P＞0.05）；护理干预后，两组的D-D、FIB均明显降低，PT、APTT均明显升高，而而观察组的改变幅度均明显大于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 护理前后各项凝血指标比较(±s)

表2 护理前后各项凝血指标比较(±s)

组别 D-D（m g/L）F I B（g/L）P T（s）A P T T（s）对照组护理前护理后观察组护理前护理后t值护理后P值护理后1 6.0 4±1 4.7 9 8.7 0±3.2 3 4.5 2±1.4 8 3.1 3±0.6 8 1 0.1 5±1.2 2 1 1.4 2±1.1 5 2 3.5 4±3.0 3 3 0.7 1±3.2 5 1 5.9 8±1 3.9 9 6.5 4±2.1 3 3.2 2 2 0.0 0 2 4.6 2±1.5 7 2.7 7±0.8 6 2.2 0 3 0.0 3 0 1 0.2 5±1.2 6 1 2.6 2±1.2 5 4.7 3 9 0.0 0 0 2 3.4 4±3.1 0 3 3.1 1±4.3 3 2.9 7 4 0.0 0 4

2.3 两组护理前后股静脉血流速度比较

护理干预前两组的股静脉血流速度差异无统计学意义（P＞0.05）；护理干预后两组均有显著提高，而观察组提高幅度明显大于对照组（P＜0.05），详见表3。

表3 两组护理前后股静脉血流速度比较[(±s)，cm/s]

表3 两组护理前后股静脉血流速度比较[(±s)，cm/s]

组别 护理前 护理后1周 护理后2周对照组（n=4 5）观察组（n=4 5）t值P值1 4.2±2.6 1 4.5±2.3 0.5 8 0 0.5 6 4 2 0.2±6.8 3 0.4±8.2 6.4 2 3 0.0 0 0 2 4.7±8.3 3 8.5±2.7 1 0.6 0 6 0.0 0 0

2.4 两组患肢肿痛、VTE和DVT发生情况比较

观察组的患肢肿痛、VTE和DVT发生率均明显低于对照组（P＜0.05），见表 4。

表4 两组患肢肿痛、VTE和DVT发生情况比较[n（%）]

2.5 两组患者及家属对护理的满意程度比较

观察组对护理的总满意度明显高于对照组（χ2=7.200，P=0.007＜0.05），见表 5。

表5 两组患者及家属对护理的满意程度比较[n（%）]

3 讨论

静脉血栓的形成机制较为复杂，是导致VTE的关键因素，创伤及大型手术所造成的静脉血管壁损伤、静脉血流速缓缓及血液呈高凝状态等是形成静脉血栓的主要原因[8]。如果不能有效控制血栓的形成，可导致继发性深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞（PTE），尤其是PTE形成后极易引起冠状动脉栓塞而导致猝死，严重威胁到患者的身体健康和生命安全。预防静脉血栓栓塞症主要分为抗凝、溶栓等药物预防，以及综合性护理干预两个方面，而护理干预在其中发挥着不可或缺重要作用。首先应当建立预警机制，对患者的VTE危险程度进行准确评估，根据评估结果制定有针对性的护理干预方案和措施。胡小玲[9]骨科患者43例术后静脉血栓栓塞症预防及护理结果显示，观察组经过VTE风险评估与针对性护理干预，患者的深静脉血栓发生率为7.0%，低于常规护理组的14.0%；血红蛋白、血小板指标优于常规组。张倩等[6]报道了40例VTE患者护理干预的效果，结果显示患肢肿痛发生率32.5%低于常规护理组的55.0%，股静脉血流速度在干预后1周、2周时分别为 （28.3±7.9）cm/s和（36.4±2.3）cm/s，均显著高于常规组。该次研究结果显示护理干预下的观察组血小板计数为(205.14±92.15)×109/L、血红蛋白比值为(1.97±0.82)×109/L 及血糖水平(7.15±1.32)mmol/L降低幅度均明显大于对照组。观察组凝血指标 D-D(6.54±2.13)mg/L、FIB(2.77±0.86)g/L、PT(12.62±1.25)s和 APTT(33.11±4.33)s的改变幅度均明显大于对照组。股静脉血流速度护理1周（30.4±8.2）cm/s与 2 周（38.5±2.7）cm/s提高幅度明显大于对照组。观察组的患肢肿痛、VTE和DVT发生率分别为31.11%、11.11%和6.67%，均明显低于对照组。结果与上述报道结果具有一定的相似支之处。除了针对性的护理干预之外，还应当加强对VTE的发展变化情况进行密切观察，同时根据患者的具体情况，通过采取健康教育、早期康复训练、物理治疗等方式有效地控制VTE的形成。

综上所述，在采用药物治疗的同时给予积极的护理干预，能够有效地促进患者的血液循环，降低血液黏稠度，避免静脉血栓的形成。因此，对于预防静脉血栓栓塞症，控制发生严重并发症，降低死亡风险具有非常积极的临床作用及显著的临床应用效果。