改良DECAF评分、DECAF评分、CAPS评分及APACHEⅡ评分对慢性阻塞性肺疾病急性加重合并呼吸衰竭患者预后的预测价值对比分析

刘建军

如皋港人民医院内科，江苏如皋 226532

慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）患者极易发生呼吸衰竭，而合并呼吸衰竭的此类患者正是各级医院内科的主要危重症，严重并发症的发生率和死亡率均很高，因此及时准确地对患者病情和预后进行评估，对于临床医师采取有效的治疗措施来改善患者预后、减少死亡的发生至关重要。有关危重病病情严重程度评估模型在AECOPD患者预后预测方面应用越来越多，也是近年来研究的一个主要方向[1]。急性生理学与慢性健康状况评分（APACHE）Ⅱ评分和COPD生理评分（CAPS）是临床常用的评估呼吸衰竭病情的方法，二者在AECOPD患者病情预后的评估中有重要意义。DECAF评分是由Steer学者提出的一种专门针对AECOPD患者设计的包含5个相关性最强的评分系统，其指标收集少，临床适用性强，在AECOPD患者病死率的预测方面被认为有较好的应用前景。改良DECAF评分系统是由Zidan等人对DECAF评分进行改良而提出的一种评分系统，其被指出相比DECAF评分具有更高的优越性[2]。评分系统不能生搬硬套，需要通过进一步的临床研究来证实其具体临床应用价值，因此该研究则以2015年6月—2018年9月在该院接受治疗的AECOPD合并呼吸衰竭患者作为研究对象，对改良DECAF评分、DECAF评分、CAPS评分及APACHEⅡ评分对慢性阻塞性肺疾病急性加重合并呼吸衰竭患者预后的预测价值进行比较，从而为此类患者预后评估的临床工作提供参考依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在该院接受治疗的106例AECOPD合并急性呼吸衰竭患者作为研究对象，对其应用回顾性研究，所有患者符合AECOPD合并呼吸衰竭的诊断标准，排除数据缺失、放弃治疗、自动出院等的病例。根据患者观察终点（入院后28 d）患者的存活和死亡情况将其分为存活组（73例）和死亡组（33例）。存活组患者中男 44例，女 29例；年龄 53～85岁，平均（64.8±7.3）岁；COPD 平均病程（5.56±1.03）年；基础疾病：高血压27例，糖尿病28例，冠心病24例。死亡组患者中男 18 例，女 15 例；年龄 55～85 岁，平均（65.7±8.1）岁；COPD 平均病程（5.73±1.16）年；基础疾病：高血压8例，糖尿病10例，冠心病7例。两组患者年龄、性别、COPD病程、基础疾病等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。该研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 方法

入院后两组患者抽取动脉血2 mL测定动脉血气（不吸氧条件下），检测 pH 值、氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）。之后给予患者积极治疗，包括抗感染、补液、解痉平喘、机械通气、鼻导管吸氧等，治疗6 h后重复测量动脉血气。

以改良DECAF评分、DECAF评分、CAPS评分及APACHEⅡ评分4种评分系统中包含的项目为依据，收集所有患者的一般资料，具体包括姓名、性别、年龄、基础疾病、主要诊断、意识水平、生命体征、有创和无创通气情况及相关实验室检查项目等。在进入ICU24 h内岁所有患者应用4种评分为系统进行评分，比较两组患者的各项评分。由经过培训的专人负责评分，评分者事先不知道患者的转归情况，避免发生观察者偏倚。APACHEⅡ评分参考2005年Zimmerman等人提出的修改版本的项目和标准[3]，CAPS评分参考英国Wildman等人2007年提出的专门针对支气管哮喘和COPD的项目和标准[4]，DECAF参考Steer通过Logistic回归分析提出的包含呼吸困难、肺实质病变、嗜酸性粒细胞减少、房颤、酸中毒5个变量的评分系统，改良DECAF评分参考2015年Zidan等人改良后的项目和标准[2]。

1.3 统计方法

应用SPSS 23.0统计学软件和MedCale 15.0软件进行该研究数据的统计学分析，采用均数±标准差（±s）描述计量资料，组间比较行t检验；用率（%）表示计量资料，进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。各种评分系统预测效能的评价和分析应用受试者工作特征（ROC）曲线下面积（AUC）进行比较，AUC超过0.9表示预测能力极好，AUC0.7～0.9表示较好，0.5～0.7表示较低。

2 结果

2.1 存活组与死亡组患者治疗前后动脉血气指标比较

治疗前存活组患者PaO2、PaCO2与存活组患者比较差异有统计学意义（P＜0.05），其中死亡组PaO2显著低于存活组，PaCO2显著高于存活组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组pH值比较差异无统计学意义（P＞0.05）；死亡组患者治疗前后动脉血气指标比较差异无统计学意义 （P＞0.05），存活组患者pH值、PaO2显著高于治疗前，PaCO2显著低于治疗前，且两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 存活组与死亡组患者治疗前后动脉血气指标比较（±s）

表1 存活组与死亡组患者治疗前后动脉血气指标比较（±s）

注：同组治疗前后比较，*P＜0.05

存活组（n=7 3）死亡组（n=3 3）t值P值组别7.2 5±0.1 2 7.2 1±0.1 3 1.5 4 8 0.1 2 5(7.4 1±0.1 6)*7.2 5±0.1 4 4.9 4 9 0.0 0 0 4 8±1 2 4 2±1 0 2.5 0 4 0.0 1 4(8 4±1 6)*4 8±1 5 1 0.9 3 2 0.0 0 0 7 2±2 0 8 1±1 8 2.2 1 1 0.0 2 9(4 3±1 2)*7 5±1 8 1 0.8 0 4 0.0 0 0 p H值治疗前 治疗后P a O 2（m m H g）治疗前 治疗后P a C O 2（m m H g）治疗前 治疗后

2.2 存活组与死亡组患者4种评分系统评分比较

死亡组患者的改良DECAF评分、DECAF评分、CAPS评分及APACHEⅡ评分较存活组均显著升高，比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 存活组与死亡组患者4种评分系统评分比较[（±s），分）]

表2 存活组与死亡组患者4种评分系统评分比较[（±s），分）]

组别 改良D E C A F评分 D E C A F评分 C A P S评分 A P A C H EⅡ评分存活组（n=7 3）死亡组（n=3 3）t值P值1.9 3±0.8 4 3.6 1±1.5 9 8.0 8 2 0.0 0 0 1.9 3±0.7 9 3.6 4±1.7 0 7.7 9 3 0.0 0 0 2 0.8 4±6.6 4 2 8.1 2±6.5 3 7.4 7 7 0.0 0 0 1 8.3 3±3.2 7 2 4.5 1±6.2 0 7.6 2 6 0.0 0 0

2.3 4种评分系统预测AECOPD合并呼吸衰竭患者死亡的ROC曲线分析

ROC曲线分析结果显示，改良DECAF评分、DECAF评分、CAPS评分及APACHEⅡ评分预测患者预后的曲线下面积 （AUC）分别为0.782（95%CI：0.714 ～0.842），0.760 （95%CI：0.695 ～0.827），0.697（95%CI：0.624～0.759），0.718 （95%CI：0.650～0.781），比较AUC结果显示改良DECAF预测患者预后AUC显著高于CAPS评分和APACHEⅡ评分，差异有统计学意义（P＜0.05），DECAF评分也显著高于CAPS评分和 APACHEⅡ评分，差异有统计学意义（P＜0.05），改良DECAF评分与DECAF评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 3。

表3 4种评分系统预测AECOPD合并呼吸衰竭患者死亡的ROC曲线分析

3 讨论

呼吸衰竭是排除原发于心搏出量降低、心内解剖分流等因素后，由多种原因引起的换气或/和肺通气功能严重障碍，使得静息状态下的气体交换不足，导致患者伴随出现高碳酸血症或/和低氧血症。呼吸衰竭根据PaO2和PaCO2可分为两种类型，其中Ⅰ型呼吸衰竭为PaO2低于60 mmHg，Ⅱ型同时合并PaCO2超过50 mmHg，AECOPD是引起Ⅱ型呼吸衰竭最常见的病因[5-6]。

动脉血气分析指标，包括pH值、血氧分压二氧化碳分压都是影响AECOPD合并呼吸衰竭患者的预后因素。血pH值降低至7.25及以下，PaCO2升高至90 mmHg以上都会影响患者预后。PaO2参考范围为95～100 mmHg，其可反映出缺氧程度和心肺功能[7]。该研究比较了存活组和死亡组患者治疗前后pH值、PaO2和PaCO2指标变化情况，结果显示，治疗后两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），且存活组患者治疗前后动脉血气指标均有显著改善，但死亡组动脉血气指标治疗前后改善不明显。这说明治疗前死亡组患者的酸中毒、呼吸衰竭程度相比存活组患者更为严重，且治疗并未对其进行有效纠正。

APACHEⅡ评分是目前国内外应用最为广泛的一种ICU患者病情和预后评估模型，其可对患者的血流动力学、血气分析、昏迷情况等指标进行评估，从而对患者病情严重程度和病情发展进行判断和预测，并根据评分结果对治疗方案的确定和调整进行指导，从而达到改善患者预后的目的。但因为该评分系统不具有不同疾病类型的特异性，而且收集指标较多，因此在不同疾病中其预测效能相对不高。CAPS是英国学者于2007年提出的一种针对支气管哮喘和COPD的评分系统，其选择的指标共计8分，包括平均动脉压、心率、肌酐、尿素氮、血清钠、pH值、白细胞、白蛋白等。临床研究[8]显示，CAPS评分系统在AECOPD患者预后的判断中具有较高的价值，相比APACHEⅡ评分系统其预测效能更优。DECAF评分系统是由Steer提出的仅包括5个相关性最强的变量的评分系统，相比APACHEⅡ评分和CAPS评分，其应用更加简便，而且有学者[9]研究指出，其在预测AECOPD患者病死率方面的价值相比APACHEⅡ评分和CAPS更高。2015年Zidan等对DECAF评分系统中的房颤项目进行了更换，用上一年患者入院频率≥2次进行代替，研究显示，相比DECAF，改良后的DECAF评分预测病死率的AUC更高，可达到0.874，比较差异有统计学意义。

该研究结果显示，ROC曲线分析显示改良DECAF预测患者预后AUC显著高于CAPS评分和APACHEⅡ评分 （0.782 vs 0.697，0.782 vs 0.718，P＜0.05），DECAF评分也显著高于 CAPS评分和 APACHEⅡ评 分 （0.760 vs 0.697，0.760 vs 0.718，P＜0.05），改良DECAF评分与DECAF评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。提示改良DECAF评分和DECAF评分预测AECOPD合并呼吸衰竭患者病死率的价值较CAPS评分和APACHEⅡ评分更高，徐苗苗等人[10]研究中通过ROC曲线分析DECAF预测AECOPD院内死亡的 AUC为 0.95（95%CI为 0.92～0.98），也是评价患者预后总体效能最高的评分系统，这与该研究结论一致，但改良DECAF和DECAF评分预测效能比较差异无统计学意义（P＞0.05），分析原因可能与研究样本量和回顾性研究类型有关，因此仍需扩大样本量，采用前瞻性研究类型进行进一步的分析验证。

综上所述，相比较CAPS评分及APACHEⅡ评分，改良DECAF评分和DECAF评分在评价AECOPD合并呼吸衰竭患者预后中的预测效能更好，而且其应用简单快捷，有较高的临床应用价值。