延续性护理在机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术后患者中的应用

徐锦 田洁 张莉

（天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津 300060）

前列腺癌在男性肿瘤发病率中位居第二，仅次于肺癌[1]。随着外科微创技术的快速发展，机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术 （Robot assisted laparoscopic rad ical prostatectomy, RALP）正在逐渐替代前列腺癌根治术[2]。尽管与传统开放根治术相比较，RALP 可以缩短住院时间，节省大量医疗成本，但是对于患者来说，焦虑、自卑、康复知识匮乏等问题仍然无法有效解决，迫切需要全程性的连续性护理服务[3]。

延续性护理指患者在不同的诊疗场所（如医院、社区、家庭等）或同一诊疗场所的不同水平（如不同科室、人员）间转移时，为确保护理干预的连贯与协调而制定的一系列护理措施，包括出院后的健康宣教、家庭监督、医学监测等[4]。有效满足患者出院后持续性的护理需求[5]。本文旨在分析延续性护理在RALP 患者中的应用效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取 2017 年 3 月至 2018 年 8 月我院泌尿肿瘤科收治的48 例实施RALP 的前列腺癌患者，随机分为观察组和对照组各24 例。纳入标准：①根据2011 年卫生部发布的 《前列腺癌诊断标准》（WS336-2011）进行诊断，前列腺穿刺活检确诊；②无周围器官和淋巴结浸润和转移；③符合手术指征。排除标准：①术前存在尿失禁；②合并膀胱、尿道、性功能障碍等疾病；③合并心脑血管疾病、肝肾功能障碍、认知功能障碍等其他疾病。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 对照组患者进行常规术后指导及出院指导。①术后1 个月内勿剧烈运动，劳逸结合；②每个月复查1 次前列腺特异性抗原（PSA）等实验室指标，如有不适或并发症出现，及时就诊；③饮食宜选用蛋白质含量丰富的食物，多吃蔬菜，增加钙摄入，减少脂肪摄入，清淡饮食，戒烟戒酒，保持大便通畅；④告知患者进行盆底肌训练：提起并收紧盆底肌肉，维持 10 s，然后放松 10 s，以上动作为 1 次。20～30 次为 1 组，每天 3 组；⑤每天进行 20～60 min 有氧运动，如慢跑、散步等，宜循序渐进，不可过度劳累；⑥多与家庭成员沟通，保持愉快的心情；⑦定期电话随访，出院后第1 个月内每周电话随访1 次，之后每2 周进行电话随访1 次。直至手术后3 个月。

1.2.2 观察组 观察组在常规护理的基础上，开展电话随访、 微信群及视频宣教、 回馈教学等方法的RALP 术后延续性护理，直至术后3 个月。

1.2.2.1 团队建设 团队成员由责任护士、主管医生、心理咨询师、营养咨询师、家庭成员组成。护士长担任组长，依次使用理论学习、模拟演示、现场带教、逐一考核等方法对团队成员进行系统化培训，培养团队协作的默契。护士长负责将入选的RALP 术后患者分配至责任护士，根据患者的病情、性格、人际关系、文化程度、兴趣爱好等实际情况制定个性化的护理方案，负责组内成员间、 医护人员与病患间的协调；责任护士是护理方案的主要执行者；主管医生负责患者的病情指导、用药调整等工作；心理咨询师为紧张、焦虑、自卑等不良情绪的患者提供专业指导；营养咨询师为肥胖患者或其他不良饮食习惯的患者提供帮助；家庭成员负责与患者进行生活、兴趣爱好等方面的沟通，及时发现患者的不良情况，并且反馈给责任护士。

1.2.2.2 健康档案的建立 健康档案包括患者的姓名、性别、年龄、婚姻状况、住址、联系电话、微信等一般信息，收集详细的病史与RALP 围手术期的资料，每次随访的时间与内容，健康教育的时间与回馈教学的效果，家庭成员的联系方式与反馈内容等。

1.2.2.3 电话与微信随访 出院后第1 个月内每周进行1 次电话随访，之后每2 周进行1 次电话随访，保持微信长期在线状态，及时回答患者咨询，主动了解患者病情。随访内容主要包括：①患者是否出现尿失禁以及感染、出血、肿瘤转移等并发症；②患者是否遵医嘱服药，药物服用的频率、剂量、效果，是否出现不良反应等；③患者是否有紧张、焦虑等不良情绪，饮食、运动等生活状态如何；④患者是否积极参与视频宣教与回馈教学，是否收看微信群推送的健康知识，掌握情况如何；⑤家庭成员的支持效果。

1.2.2.4 建立微信群 微信群主要用于发布通知，如视频宣教等活动的安排与时间。推送有关RALP 及相关护理知识，以及RALP 术后康复知识，包括盆底肌训练方法、情绪管理课程、饮食与营养搭配等。微信群内容应严格把关，坚决杜绝未经科学研究证实的内容，注意兼顾不同文化水平患者的阅读习惯，适当安排小视频、图片等内容，注意科学教育与趣味相结合，及时回复患者的问题，并记录在健康档案中。

1.2.2.5 视频宣教与回馈教学 每2 周集中组织1 次视频宣教，如介绍RALP 与传统开放根治术的不同，通过视频、图片等形式进行对比展示，使患者充分认识到RALP 的优势，减轻患者术后焦虑等不良情绪。有关盆底肌训练的宣教中，先分发宣传手册，然后采用多媒体幻灯片介绍本次学习的意义，重点介绍训练方法，主要步骤，最后组织大家观看教学视频。回馈教学包括两个步骤： ①评价患者是否掌握宣教的内容与意义：例如向患者询问“为什么要进行盆底肌训练”、“盆底肌训练的步骤是什么”、“训练的频率是多少”等，患者回答错误时，耐心的指正与解释；②患者示范训练动作，发表自己的感悟与看法，与责任护士或其他患者讨论。

1.2.2.6 家庭支持 每位患者配备1 位家庭成员，标准为：与患者具有相似的兴趣爱好、价值观、人生经历的朋友，性格开朗活泼，愿意为患者提供精神支持。家庭成员应主动与患者交流，根据患者的兴趣爱好，组织慢跑、棋牌等有益身心健康的活动。注意观察患者的感情与病情，及时向责任护士反馈，以便早期实施护理干预。

1.3 研究工具

1.3.1 生命质量测定量表评分（Quality of Life Ques tionnaire-Core 30, QLQ-C30） 是欧洲癌症研究治疗组织的生命质量核心量表，15 个领域的信度均高于0.73，各条目与其所在领域的相关系数均大于0.5，从30 个条目中提取15 个因子，累计方差贡献率为84.7%，具有较好的信度和效度[6]。干预前与干预3 个月后，应用QLQ-C30 量表对两组患者的生活质量进行分析。该量表共30 个条目，其中条目29 与30 分7个等级，评 1～7 分，其他条目分 4 个等级，评 1～4 分。为方便使用，常分为15 个领域：含5 个功能子量表（躯体、角色、认知、情绪和社会功能），3 个症状子量表（疲劳、疼痛、恶心呕吐），1 个总体健康状况子量表和一些单一条目构成，将每个领域内的条目分值相加，然后除以条目数量即为该领域的得分。

1.3.2 90 项症状清单评分(Symptom Check List-90,SCL-90) 是德若伽提斯(L.R.Derogatis)于1975 年编制，常用于评估前列腺癌患者术后的心理状况，同质性信度为0.97，各分量表的同质性信度高于0.69，各分量表与总量表的相关系数为0.79～0.92，信效度较高[7]。干预前与干预3 个月后，应用SCL-90 对两组患者的心理症状进行分析。该量表共有90 个项目，包含有较广泛的精神病症状学内容，从感觉、情感、思维、意识、行为直至生活习惯、人际关系、饮食睡眠等，均有涉及，分为 9 项：躯体化 (12～60 分)、强迫(10～50 分)、人际关系 (9～45 分)、抑郁 (13～65 分)、焦虑 (10～50 分)、敌对 (6～30 分)、恐怖 (7～35 分)、偏执(6～30 分)、精神性 (10～50 分)。

1.3.3 尿失禁问卷简表(International Consultation on Incontinence Questionnaire Short Form, ICI-Q-SF) 是国际尿失禁咨询委员会提出的，能够有效评估前列腺癌患者术后的尿失禁状况[8]，术后干预3 个月，应用ICI-Q-SF 对两组患者的尿失禁情况进行对比分析。漏尿频率包括 1 次/周、1 次/日、数次/日；漏尿量包括少量、中等、大量，少量指漏出几滴或浸湿一小片，中等指浸湿一大片，大量指不能控制全部流出。

1.4 统计学分析 使用SPSS 20.0 软件进行统计学分析，所有计量资料均符合正态分布，两组间计量资料的比较使用t 检验，两组间计数资料的比较使用χ2检验。P<0.05 时认为具有统计学差异。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 表1 结果显示，两组在年龄、体重指数、术前PSA、临床分期、手术时间、术中出血、住院时间、留置导尿时间方面差异均无统计学意义，具有可比性 (P>0.05)。

表1 两组患者一般资料的比较（±s）

表1 两组患者一般资料的比较（±s）

T1 4 2 1.299 0.729 T2 8 9 T3 12 13手术时间 (min) 201.6±58.5 218.7±64.1 0.965 0.339术中出血 (mL) 178.0±136.2 196.6±154.1 0.443 0.660住院时间 (d) 25.8±3.9 24.4±3.6 1.292 0.203留置导尿时间 (d) 15.7±2.2 14.8±1.6 1.621 0.112

2.2 两组患者生活质量的比较 表2 结果显示，两组患者在干预前各数指标差异均无统计学意义（P>0.05）；干预后，观察组患者在疼痛、疲乏、便秘、失眠、总体健康状况方面均优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，两组患者在经济压力方面比较差异无统计学意义，(P>0.05)。

表2 两组患者生活质量的比较（分，±s）

表2 两组患者生活质量的比较（分，±s）

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2.3 两组患者心理症状SCL-90 评分的比较 表3 结果显示，两组患者在干预前各指标比较均无统计学差异(P>0.05)；干预后，观察组在躯体化、人际关系、抑郁、焦虑、偏执、精神性方面均优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，两组患者在强迫、敌对、恐怖方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 两组患者 SCL-90 评分的比较（分，±s）

表3 两组患者 SCL-90 评分的比较（分，±s）

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续表

2.4 两组患者尿失禁频率的比较 表4 结果显示，观察组尿失禁发生率低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；两组患者在漏尿频率和漏尿量方面比较差异无统计学意义 (P>0.05)。

表4 两组患者尿失禁的比较

3 讨论

延续性护理是为了保障患者在出院后的医疗需要，由医院、社区和家庭共同进行的一系列行动，其突出特点是连续性，是“以人为本”概念的具体表现[9，10]。延续性护理最早在糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病等慢性疾病中开展，近年也逐渐应用于各种手术后的护理，在降低术后并发症和再入院率等方面发挥着重要作用[11,12]。RALP 较传统开放根治术极大的减轻了护理工作，并且提高了护理效果，如手术切口的明显缩小，使切口的护理需求降低，而且切口感染的风险也下降[3]。但是，RALP 与开放根治术均存在相同程度的术后焦虑、自卑、尿失禁发生等问题[2]，因此开放根治术后实施的延续性护理方法仍适用于RALP，主要在于延续性护理方法的改良，在传统的随访及健康教育中融入新的护理概念与方法，包括视频宣教、回馈法等。

3.1 延续性护理可以提高RALP 患者的生活质量 观察组疼痛、疲乏、便秘、失眠、总体健康状况方面均优于对照组。鼓励患者参加感兴趣的活动，可以使患者的注意力由疼痛转移至愉快的体验上，而且按摩、听音乐等方法也可增强患者对疼痛的耐受。疲乏、便秘、失眠是典型的非特异性症状，可以通过多种措施缓解，如在公园等空气质量好的环境中散步、感到疲乏时进行深呼吸、简单的有氧运动，多食用富含纤维素的食物、 症状严重时可在临床医生指导下少量服用镇静安眠类药物。此外，家庭走访、电话、微信等多种方式的随访，可及时解决RALP 患者术后的健康问题，微信推送、视频宣教、回馈教学等多种方式的教育方式，可有效提高患者对护理知识的掌握，促进术后恢复，改变不良的生活习惯，提高RALP 术后患者生活质量。

3.2 延续性护理可以减轻RALP 患者的心理症状 观察组在躯体化、人际关系、抑郁、焦虑、偏执、精神性方面均优于对照组，证实了延续性护理措施在改善患者心理功能中的重要作用，对于单纯的围手术期诊疗具有重要的补充价值。前列腺是男性生殖器的附属腺，与性功能密切相关，由于其部位和功能的特殊性，行RALP 的患者常会出现严重的心理应激反应，本研究通过正确的认知教育及充分的家庭支持，有效疏导了患者的不良情绪。实施心理干预前，充分了解导致负面心理症状的应激源是什么，如患者对性功能丧失的担忧、对肿瘤转移的恐惧等，采取针对性的心理疏导策略，如正确认知前列腺在性功能中的客观作用，前列腺切除并不等于性无能；了解前列腺癌的复发率，定期监测PSA，避免肥胖等危险因素，可在临床医生的指导下使用戈舍瑞林等药物改善预后。

3.3 延续性护理可以加快RALP 患者术后尿失禁的康复 尿失禁是前列腺癌患者术后常见的并发症，是前列腺癌根治术后影响患者生活质量的重要问题，术后约有8%～65.6%的患者会出现尿失禁，早期进行盆底肌训练是缓解前列腺癌患者术后尿失禁的主要康复措施[13]。本研究在延续性护理中规范了盆底肌训练的姿势、时间、次数等，增强了可操作性，在此基础上通过回馈教学加深了RALP 患者对训练意义的理解，提高了术后训练的依从性，而且避免了传统宣教的缺点，包括知识的强制性灌输、教学乏味、依从性差等。观察组尿失禁发生率低于对照组，表明延续性护理能够加快尿失禁的康复。两组在漏尿频率和漏尿量方面比较差异无统计学意义，可能是与本次研究的样本量较少有关。

4 小结

对接受RALP 的前列腺癌患者实施延续性护理，可以提高生活质量，减轻心理症状，加快尿失禁好转，改善患者预后。