晶状体不全脱位继发急性闭角型青光眼临床特点及治疗

赵保文　刘英伟　胡姗姗　陈丽娟

[摘要] 目的 探讨晶状体不全脱位继发急性闭角型青光眼的临床特点及治疗方法。 方法 选取我院收治的晶状体不全脱位继发急性闭角型青光眼患者16例，均行白内障超声乳化术，术中12例晶状体脱位范围≤90°经超声乳化后再行皮质吸出及后房型人工晶状体囊袋内植入，对4例晶状体不全脱位范围≥180°经超聲乳化后行人工晶体缝襻固定术，观察其视力、眼压、前房深度、前房角开放程度和并发症发生情况。 结果 术后7 d 14眼眼压恢复正常，余2眼经再次治疗后恢复正常，视力有所改善，术后前房深度较术前显著升高，差异有统计学意义（t=15.423，P=0.000）。本组患者术后未出现人工晶状体偏移、眼内炎及视网膜脱离等并发症。 结论 对晶状体不全脱位继发急性闭角型青光眼患者行白内障超声乳化术及前部玻璃体切除可取得良好手术效果。

[关键词] 晶状体脱位;超声乳化术;前部玻璃体切除术;青光眼

[中图分类号] R776;R775          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）25-0071-03

Clinical features and treatment of acute angle-closure glaucoma secondary to incomplete dislocation of lens

ZHAO Baowen   LIU Yingwei   HU Shanshan   CHEN Lijuan

Department of Ophthalmology， Hongqi Hospital Affiliated to Mudanjiang Medical University， Mudanjiang   157000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical features and treatment methods of acute angle-closure glaucoma secondary to incomplete dislocation of lens. Methods 16 patients with acute angle-closure glaucoma secondary to incomplete dislocation of lens who were admitted to Hongqi Hospital Affiliated to Mudanjiang Medical University were selected. All patients were given phacoemulsification. In the operation， there were 12 cases of lens dislocation range of ≤ 90°， who were given cortical aspiration and posterior chamber capsular bag implantation after phacoemulsification. There were 4 cases of incomplete lens dislocation range of ≥180°， who were given intraocular lens suture fixation after phacoemulsification. The visual acuity， intraocular pressure， anterior chamber depth， anterior chamber angle opening and complications were observed. Results All patients were followed up for 3 months. At 7 days after surgery， the intraocular pressure were resumed to normal in 14 eyes， and the remaining 2 eyes were resumed to normal after retreatment. The visual acuity was improved， and the depth of the anterior depth was significantly higher than that before surgery. The differences were statistically significant（t=15.423， P=0.000）. There were no complications such as intraocular lens migration， endophthalmitis and retinal detachment in this group after surgery. Conclusion Phacoemulsification combined with anterior vitrectomy for the patients with acute angle-closure glaucoma secondary to incomplete dislocation of lens can achieve favorable surgical results.

[Key word] Lens dislocation; Phacoemulsification; Anterior vitrectomy; Glaucoma

青光眼是致人失明的常见原因，如未能及时接受治疗会导致不可逆性视力丧失，严重影响生活质量和身心健康[1]。晶状体不全脱位多因外伤、先天发育异常和炎症变性牵拉等因素所致，受位置异常改变和瞳孔阻滞等因素影响易造成房角关闭，造成晶状体与葡萄膜频繁接触，继而炎性细胞阻塞小梁网，阻碍房水排出，最终继发青光眼[2]。该病临床症状和临床检查与原发性闭角型青光眼相似，因而易误诊，延误治疗时机[3]。有鉴于此，本文以我院2015年1月～2018年1月收治的16例晶状体不全脱位继发急性闭角型青光眼患者为研究对象，对其临床特点进行分析，探讨相关治疗方法及治疗效果，旨在为临床诊治该病提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

收集2015年1月～2018年1月在我院住院诊治的晶状体不全脱位继发急性闭角型青光眼患者16例（16眼）作为研究对象，其中男4例（4只眼），女12例（12只眼），年龄36～80岁，平均（62.78±11.42）岁。患者均有视力急剧下降、头痛、眼痛等表现，角膜呈弥漫性雾状水肿，前房较浅，瞳孔扩大强直，眼压增高。晶状体无赤道部，少数患者出现虹膜震颤，其侧眼、前房深度均正常。

1.2 方法

术前检查视力、视野、眼压、晶状体厚度、角膜内皮计数、人工晶状体屈光度以及眼轴长度，开展房角镜、眼部B型超声检查和UBM测量等。

1.2.1 房角镜检查  经检查16例患者房角、前房深度、健眼眼压均正常。经Emery核硬度分级，其中7例患者晶状体核硬度为Ⅱ级，6例患者晶状体核硬度为Ⅲ级，3例患者晶状体核硬度为Ⅳ级。眼压下降后，使用复方托吡卡胺滴眼液治疗，于裂隙灯下仔细检查晶状体是否脱位及范围。术后3个月检查眼压、视力及前房深度，统计视网膜脱离、人工晶状体偏位等并发症发生情况。

1.2.2 术前处理  术前使用噻吗洛尔滴眼液滴眼，每日2次;使用布林佐胺滴眼液滴眼，每日3次;使用拉坦前列素滴眼液滴眼，每日1次;口服醋甲唑胺25 mg，每日2次，给予250 mL甘露醇静脉滴注。

1.2.3 手术方法  盐酸奥布卡因表面麻醉，2%利多卡因2 mL球后麻醉，眼球按摩、降眼压。2：00钟位角膜缘做侧切口，前房注入黏弹剂，10：00钟位做2 mm透明角膜隧道切口，证实晶状体半脱位。使用撕囊镊刺破前囊时前囊膜均出现放射状皱褶，部分病例行撕囊镊无法刺破松弛的前囊膜需换成解囊针起瓣，使用撕囊镊进行连续环形撕囊，撕囊时需小心，勿加重晶状体脱位范围。使用美国博士伦公司超声乳化仪，采用双线性超声模式，超声乳化时用辅助钩抵住晶状体脱位处囊袋，小心操作，勿加重脱位范围。参数设定：灌注瓶高80 cm，能量设20%，负压250 mmHg。超声乳化核及吸完皮质后如晶状体脱位范围≤90°，将人工晶状体植入囊袋内，将晶状体襻调位于脱位处囊袋，撑起囊袋，使用黏弹剂行360°房角分离，吸除前房内黏弹剂，水密角膜切口;如晶状体脱位范围≥180°行晶状体超声乳化术后，行前段玻璃体切除并人工晶体睫状沟缝襻术。

1.3 观察指标

观察并记录治疗前后患者眼压、视力、前房深度改变和并发症发生情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS21.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 眼压变化情况

本组16例患者术前眼压为22.94～47.85 mmHg，平均（31.28±6.52）mmHg，术后7 d眼压为10.11～24.36 mmHg，平均（15.48±3.81）mmHg。术后7 d患者平均眼压明显低于术前，差异有统计学意义（t=8.369，P=0.000）。术后3 d 10眼眼压均≤21 mmHg，即恢复正常;术后7 d 14眼眼压恢复正常，余2眼经再次治疗（行青光眼引流阀植入术）后恢复正常。

2.2 视力改善情况

患者入院时最佳矫正视力0.1～<0.2者1例，0.2～<0.5者8例，≥0.5者7例。术后1个月0.1～<0.2者0例，0.2～<0.5者7例，≥0.5者9例。治疗前后视力改善情况比较差异无统计学意义（Z=-1.423，P=0.214）。见表1。

表1   患者视力改善情况

2.3前房深度改变情况

行UBM测量术对前房深度进行测定，术前为1.22～1.45（1.33±0.36）mm，术后3个月为2.86～3.44（2.98±0.26）mm。术后前房深度较术前显著升高，差异有统计学意义（t=15.423，P=0.000）。

2.4 并发症

本组16例患者中出现角膜水肿5例，1周后自行消退;出现瞳孔区膜样渗出5例，經抗炎治疗后炎症消失;术后瞳孔轻度散大1例，余病例未见明显并发症。术后未出现人工晶状体偏移、眼内炎及视网膜脱离等。

3 讨论

晶状体悬韧带分离可使晶状体不完全脱位，晶状体轴出现在视轴上。眼压很高时，瞳孔也可处于正常大小，只在眼球运动时晶状体或虹膜有轻微震颤，需仔细观察才能发现，因此极易误诊[4]。晶状体半脱位继发急性闭角型青光眼的临床症状与原发性急性闭角型青光眼的临床症状相似，均有眼压高、周边前房极浅等表现，但二者发病机制存在差异[5]。原发性急性闭角型青光眼患者双眼均有一定解剖学变异基础，如周边前房浅、眼轴短等。急性发病时可出现角膜水肿，前房极浅，瞳孔开大，使用缩瞳剂有效[6]。与之相比，晶状体半脱位继发急性闭角型青光眼患者眼轴长度和角膜直径均处于正常范围。晶状体悬韧带具有保持晶状体位置和将睫状肌的调节运动传送至晶状体等作用，在非调节状态下睫状体可维持晶状体悬韧带的张力[7]。晶状体悬韧带受钝性外伤或退行性改变影响，弹性明显降低并有部分离断，此时晶状体悬韧带不能有效牵拉晶状体赤道部，受晶状体囊和外面皮质层的弹性作用影响，晶状体呈前凸状，导致瞳孔阻滞、前房变浅、房角关闭和眼压升高[8]，但对侧眼前房深度基本正常[9]。治疗时可使用睫状肌麻痹剂，使瞳孔散大、睫状肌呈舒张状态，同时收缩拉紧晶状体悬韧带，达到防晶状体前凸、解除瞳孔阻滞和降低眼压的治疗目的。如使用缩瞳剂则可能造成瞳孔阻滞，导致眼压升高，进而诱发青光眼[10]。对于此类患者如没有把握，可不进行缩瞳或散瞳处理，采用不影响瞳孔大小的降眼压药物即可缓解病情、降低眼压[11]。陈萌[12]等经研究认为晶状体悬韧带异常造成的急性继发性闭角型青光眼与急性原发性闭角型青光眼的临床症状十分相似，双眼前房深度不对称为其临床特点，可以此鉴别。临床治疗时依据晶状体悬韧带松弛及断裂程度合理选择手术方法，可获理想效果[13]。另有研究认为白内障摘除手术联合房角分离手术或滤过手术能有效治疗晶状体半脱位继发青光眼[14]。研究指出[15]，由于本病患者多急性发病，房角损害较轻，采取白内障超声乳化治疗时需将部分粘连的房角采用机械性手段分开。

晶状体脱位继发急性闭角型青光眼实施白内障超声乳化吸除术治疗安全、有效，但该治疗方法对术者的操作技术有较高要求。同时需注意的是，晶状体脱位十分隐蔽，术前难以发现，本组16例病例中即有2例患者在术中才发现晶状体半脱位脱位范围达180°，而术前检查并未发现。因此，术者在手术前应与患者充分沟通，告知其术中可能发生的复杂情况，取得配合和理解。本组患者均顺利完成手术，术中未见悬韧带进一步损伤。本研究发现，经治疗后患者眼压均得到良好控制，视力有较明显提升，未发生人工晶状体偏移、眼内炎及视网膜脱离等严重并发症，表明采用白内障超声乳化术及前部玻璃体切除术治疗晶状体不全脱位继发急性闭角型青光眼安全、有效，具有可行性。需要注意的是，在治疗前应辨别继发性和原发性急性闭角型青光眼，重视检查双眼前房深度，患眼需判定是否存在晶状体不全脱位或悬韧带松弛，以选择个体化手术治疗方案，提高临床疗效。

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（收稿日期：2019-04-09）