腹腔镜模拟训练在妇科临床实习教学中的研究

叶青剑,张 宇,叶敏娟,杨越波

(中山大学附属第三医院，广东 广州 510630)

妇产科学是医学科学的组成部分，该学科实践性强，教学内容抽象、繁杂，传统教学难于满足现代教学的要求，对妇产科的培养则面临更高的要求，所以在妇产科本科教学工作中，需要不断改进教学方法，提高自身素质，加强理论和实践的结合，激发学生学习兴趣，调动学生学习自主性和积极性，以提高妇产科教学质量。妇产科教学面临的最大的困难是教学内容怎么紧密结合国内外妇产科医学前沿。目前腹腔镜手术相对传统手术而言，具有切口小、创伤小、恢复快、痛苦少的优点，微创技术已经日益成为妇科手术的主流。腹腔镜手术的基本原理是通过镜头、光纤维等特殊设备将腹腔内的影像传到监视器显示屏，术者根据屏幕上的平面影像进行三维空间的手术操作。由于操作均在腹腔外，与传统的经腹手术操作方式有着明显的不同。我国开展妇科腹腔镜手术已经日益受到重视，并有代替传统经腹手术的趋势，但目前本科教学大纲并不包括腹腔镜相关的理论及技能内容。临床实习中，实习医生极少有机会进行腹腔镜的操作，这种教学模式显然不能适应微创手术快速发展的要求。因此，在妇科临床实习教学过程中，非常有必要增加初级的腹腔镜知识及技术内容。我们妇产科教研室正视腔镜技术对临床教学的冲击，以培养优秀妇科内镜医生为目标，在本科生妇产科实习期间加入腹腔镜培训内容，期望实习医师能在进入临床医学的初期就接受微创理念，希望这种早接触、早练习、早培训的“三早”模式能提高教学质量，为未来培养优秀妇科内镜医生做出有益的探索。

一、对象与方法

1.研究对象。选择进入中山大学附属第三医院实习的2012级、2013级五年制临床实习医生共80人。所有实习医生的基础学习课程时间一样,进入实习前无受过类似训练。将其随机分对照组及实验组，每组40人。

2.研究方法。对照组采用传统的带教模式+自由练习腹腔镜模拟训练仪，学生利用空闲的时间、自主学习腔镜知识及自行练习腹腔镜模型训练器，未进行培训。实验组学生在实习期间除了有传统的带教模式，另外有计划地集中进行腔镜理论及技术培训。传统带教模式内容包括教学查房、跟随带教医师管理患者、听专题讲座，参与经管患者手术、术中对可能出现的并发症及相关防治方案进行手术教学。腔镜理论及技术培训方案为：每周五晚上及周六上午，每单元进行2小时的腹腔镜理论及技能培训。具体培训内容如下，腹腔镜理论内容包括以下几点：(1)女性生殖系统解剖；(2)腹腔镜手术相关器械、设备及其工作原理；(3)腹腔镜基本操作；(4)妇科腹腔镜适应证及并发症的处理。腹腔镜技能培训[1-2]:培训分别包括三个内容:(1)三维定位训练:将容器内的各种颜色彩豆，右手分离钳抓取送至左手分离钳中再置入容器中；以1 min夹入20个彩豆为满分。(2)分离切割训练:放置各种画好的图形，左手拿分离钳固定，右手拿腔镜剪刀准确按照标记线剪成相应的图形。(3)缝合训练:胶块板上设置多条手术切口，操作者用持针器持针，间断缝合切口，并打结三个。

3.教学效果评定。待妇产科实习结束前，进行腹腔镜操作考核。考核内容包括上述三个训练内容，并发放满意度调查问卷，及记录出科技能考核成绩，对所有学生进行教学效果评定。

二、结 果

经过16个课时的培训，实验组的学生腹腔镜理论及技术得到了明显提高，实验组其腹腔镜操作技能成绩明显比对照组高(P<0.05)，差异有统计学意义(见表1)。

表1 两组实习医生妇科腹腔镜技能考核成绩比较

经过腹腔镜模拟的培训，更多实验组的学生都认为这种腹腔镜培训是必要的(P<0.05)(见表2)。

实验组的学生实习出科考技能考核成绩高于对照组实习医生，差异有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

三、讨 论

妇产科学是一门综合性、专业性、实践性和操作性都很强的临床学科，也是一门医疗风险相对较高的学科[1]，在现有的教育体系下，培养妇科腔镜医师的是热点也是难点。当前传统教学方法已经不能满足培养优秀的妇科内镜医师需求。腹腔镜技术已经进入发展迅猛的时代，开放手术机会明显减少，学生的手术上台操作的机会也随之减少，没有直接参与手术的机会，手术参与感下降会直接影响学生们对妇产科的学习积极性，从而导致妇产科操作更加不熟练，培养优秀的妇科医生更为困难，所以，要改变目前现状，打破该恶性循环。我们尝试在妇产科实习期间引入了腹腔镜模拟训练，让学生们找到学习妇产科的兴趣；让喜欢动手的学生有参与动手的机会。能在手术台上参与手术的时候，不会一无所知。实习完后的调查问卷提示经过培训能增加学生对妇产科的喜爱，从而增加妇产科实习的兴趣及手术参与感，大部分学生都认为目前这种模拟腹腔镜培训是必要的。所以，通过一系列的学习及操作练习后，在可行的情况下，带教教师会让他们积极参加腹腔镜手术[3]。从扶镜开始做起[4]，如果扶镜者角色扮演好了，可以适当做些冲洗腹腔，协助手术暴露或者充当简单手术的助手，这些简单、合乎临床的操作能增加学生的手术参与感，增加妇产科的兴趣，这与本文的研究结果是一致的。当然在短短的四周实习时间要带教教师过于放手，要求其在微创知识和技术操作上有明显的进步也是不切实际的[5]。

表2 两组学生实习带教模式满意度调查问卷结果比较

表3 两组学生实习出科技能考核成绩结果比较

腹腔镜现在已经作为一种常规的技术在外科中广泛使用,但腹腔镜设备、器械、工作原理等与传统手术相差甚远。腹腔镜有自身一套相关理论，此外有它特有的空间位置感、左右手、手脚同时配合等手术技巧也是与传统手术完全不一样的。为了学生顺利由传统手术向内镜转变,我们除了传授腔镜理论基础及完成观念的更新，另外针对腹腔镜的特点还专门培训学生三维定位、分离切割训练、缝合训练来完成组织分离、结扎、缝合、止血等四大基本功[6]。经过训练后，学生能胜任扶镜子的角色，另外经过科学培训过的学生，在腹腔镜操作技能考核远高于自由练习的学生(P<0.05)。

现在的传统本科妇产科教学中非常缺乏妇科腹腔镜知识及训练的教学，本教学改革将腹腔镜理论知识及技能训练融入实习带教之中，让医学生在早期就能进行腹腔镜理论及技术培训，从心理上打破了对腔镜手术的神秘感，培养了他们对这项技术的兴趣，又可以丰富带教模式。帮助学生在未来的工作中，学习并开展腔镜手术打下了基础；增加医学生的知识面，提高其竞争力，对培养优秀的妇科内镜甚至优秀的外科内镜医师都有着非常重要的意义[7]。当零基础年轻实习医生想要成功转型，必须完成观念的更新，学会必要腹腔镜的基础理论，经过规范化的技能培训，才能成为一名合格的实习医师。在国外，腹腔镜模拟训练已经被广泛应用于年轻外科医师的培训[8]。因此，在妇科临床实习教学过程，非常有必要增加腹腔镜初级理论及技能的培训。通过腹腔镜系统的理论培训、模拟基本技能的训练，提高教学效能，激发了学习兴趣，提高动手操作能力，使学生的基础知识进一步扎实，适应就业需要，推动了教学改革，适应腹腔镜技术的高速发展和普及，为社会输送更高层次的腹腔镜人才。