情景模拟教学在内科住院医师规范化培训中的应用

贾方 李旻 孙茹蓉 邹芸

内科住院医师规范化培训以内科临床能力培养为核心，重点是培养学员发现、分析和解决内科临床实际问题的能力。巩固医学理论知识、培养临床实践能力贯穿于学员整个临床实践培训教育过程[1-2]。情景模拟教学法作为一种虚拟的实践性教学方法，逐渐成为医学教育和培训的重要手段[3-4]。教师依据学员的知识储备及需求确立教学目标，有针对性地设置教案，在培训中心采用适合的人员、设备等条件创建拟真实的环境，让学员进入场景进行演练学习以及自我总结。本研究总结了2017 年11 月—2018 年10 月在本院内科住培基地医师中开展的情景模拟课程，将课程相关理论知识、临床实践能力纳入考察范围，课后进行临床综合能力测试和问卷调查，取得良好的教学效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

随机抽取2017 年11 月—2018 年10 月，在苏州大学附属第三医院规范化培训内科基地中的82 名住院医师。随机分组：传统教学（40 名）采用传统课堂授课的形式教学；情景模拟教学组（42 名）采用情景模拟诊疗的教学方法。两组任课教师相同，两组学员在性别构成、平均年龄、学历水平等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

1.2 教学实施

教学内容及方法如下：（1）传统教学组：以住院医师规范化培训大纲以及葛均波、徐永健主编的第8 版《内科学》为依据，选择内科常见病、多发病种，由带教老师制作课件进行讲授，内容为临床病种的病因、临床表现、实验室检验及影像学等检查、治疗原则及预后评估；在科室轮转期间如遇到该类病例如何进行诊治。（2）模拟教学组：采取以学员为主的情景模拟教学法。①根据住院医师规范化培训大纲编写内科常见病、多发病病例教案，内容包括病史采集、紧急处置、辅助检查、团队协作、后续治疗、医患沟通等。②制定研究目标，分配学员角色，同时故意设置一些常见错误等，评估标的反应。③案例运行结束后，由教师针对学员的行为引导学员进行自我反馈和讨论，诱导学员反思案例实施过程和不足，加深学员对重点知识的掌握和理解，完成教学目标。

1.3 教学效果评估

（1）临床综合能力测试，包括相关知识点理论考核、临床病例综合诊治处理能力的考核。考核以笔试形式进行，两组学生使用相同内容不同题目顺序的试卷，每份试卷满分100 分，先后进行5 次测试。

（2）问卷调查，评估内容包括学员对教学方法、提高自学能力、增强对知识的理解和记忆、提高临床思维及诊疗能力、激发学习兴趣、提高医患沟通能力、提高团队协作能力等方面的满意度。对选择满意的人数构成比进行统计学分析。课程结束后发放问卷，发放82 份，有效回收82 份。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0 统计软件进行数据录入及统计分析，计量资料以（）表示，采用独立样本t检验。满意程度以（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 传统教学组和模拟教学组理论考核成绩比较

模拟教学组学员的理论考核测试成绩均高于传统教学组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.2 传统教学组和模拟教学组问卷调查结果比较

模拟教学组对教学方法、激发学习兴趣、增强对知识的理解和记忆、提高临床思维及诊疗能力、提高医患沟通能力、提高团队协作能力等满意度均高于传统教学组，且差异有统计学意义（P＜0.05）。两组对提高自学能力的满意度差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

3 讨论

住院医师规范化培训是以职业胜任力为导向的实践性培训。住院医师规范化培训的终极目标是提高住院医师的临床思维能力和诊疗能力，确保临床医疗活动的有效实施和延续[5-6]。授课式教学是临床医生培养过程中最常使用的教学方法，以教师讲授为主，优点是可以在短时间内对教学内容进行系统地描述及讲解，不足是课堂信息量大，无法生动有效地呈现重点内容，学生无差别地被动接受，缺乏主观能动性和可实践性。而医学模拟情景教学可以根据教学目标，利用角色、场景、道具等各种手段，在临床技能中心即可再现临床医疗场景，为学习者定制一个无风险的拟真环境学习临床知识和技能，且训练相对真实，可重复，内容规范，成本较低，通过加强练习的方式，给住院医师提供一个安全的教育环境[7]。有效地利用临床技能中心开展模拟教学对提高住院医师规范化培训的质量意义重大。

表1 调查对象基本情况

表2 两组学员测试成绩比较（分，）

表2 两组学员测试成绩比较（分，）

表3 两组学生对授课方式的满意程度比较（%）

3.1 情景模拟教学的优势

3.1.1 生动的课堂内容 能够提高住院医师的学习兴趣 住院医师培训是基于医学系统理论知识的实践和基于临床实践的学习，在学习过程中理论指导实践，实践获得技能，规培学员的成长与周围环境是无法分割的。临床技能培训中心教师通过设置临床案例、采用标准化病人或高级模拟人，辅助人员恰当地配合角色扮演，以及相关的硬件设施[8]，呈现出与教学目标相匹配的临床环境，引导学员代入场景，获得“身临其境”的体验感，在场景中自然展现其知识储备及临床技能，以学员为主体，以教学目标为导向，诊治过程真实再现，通过事件转换、角色分工等方式让学员体验不同的心理活动，具有实践性、趣味性、开放性、全面性的特点，能充分激发学员们的学习兴趣，更能提高他们的积极性与参与性。

3.1.2 系统环境与教学目标相匹配，提升住院医师的学习效率模拟中心和教学人员结合住院医师规范化培训的大纲要求，参考学员的年资设置教学目标，撰写模拟教学教案，通过内容与环境准备为课程提供了“仿真系统环境”，能使学员的思维最大限度的集中在自身的医疗行为上，有利于提高学习效果[9]。不同水平的学员，都能参与培训，针对不同年资的学员，虽然行为方式存在个体化差异，教学人员始终围绕教学目标设置教案，评估标的反应，使学员明确此次教学目标，引导学员完成教学任务，这样更有利于达到有效学习的结果，提升学员的学习效率[10]。

3.1.3 个体化反馈 有助于住院医师全面掌握重点内容 技能中心和教学人员通过设置关键事件以及角色等构建临床案例场景，使场景真实、棘手、气氛紧张，调动了学员的主观能动性，置身于拟真环境中展开实践，查缺补漏，有利于每一个学员自身临床思维能力、应变能力、团队协作能力的培养，而不是被动地观察学习；案例中医生、患者或家属等不同角色的体验，也让学员有机会站在不同角度思考问题，有利于医患沟通；授课教师在场景结束后以“debriefing”而非说教的方式引导学员对其实践行为进行回忆及反思，采用启发式教学方式，使其发现自身的不足，进一步改进其实践行为[11]。教师在“debriefing”过程中给予学员的反馈是“个体化”的，这种“个体化反馈”的方式是以引导和促进自我总结和反思为主，比起说教式的教学方式，更能够使学员取得进步。而且情景模拟视频教学可重复性强，有利于学员反复多次就本人不足或教学重点进行学习、巩固。

3.2 情景模拟教学的问题

模拟教学课程要求师资团队具有丰富的临床经验和先进的模拟教学理念，设定模拟教案，配合教学模型、设施配置，针对不同级别的学员制定适当的难度等级，给予明确定义的教学目标、可靠的评量和有效的反馈；如果教学目标不明确，教案准备不充分，标的反应没有充分预估，系统环境设置不合理或者不连贯，都会干扰教学过程的进行，降低学员对课程的兴趣和认可度[12]。

本院模拟教学授课团队通过住院医师的考核成绩及问卷调查，发现模拟教学法有利于提高学员们的学习兴趣，提升学习效率，提高临床思维能力、处置能力、医患沟通及团队协作能力等多方面的能力，学员对于情景模拟课程这种培训形式普遍认可。