CBL联合指南在住院医师规范化培训中的应用

吴晶晶 管亚飞

住院医师规范化培训制度是指高等院校医学类毕业生在完成院校医学教育之后在培训基地接受系统性、规范化培训，培养具有良好职业道德、扎实的医学理论知识和临床技能，能独立、规范地承担相关专业常见病、多发病的诊疗工作的临床医生[1-2]。传统的肾内科临床教学大多是采用授课为基础的教学模式（lecture based learning，LBL），即以教师为主题，以讲课为中心，这种相对单一的模式很难满足住院医师的临床学习需求。以病例为基础的引导型教学模式（case based learning，CBL）是在教学过程中根据教学内容选取典型案例，围绕案例设计并提出一系列问题，以这些问题为基础开展教学的方法[3-5]。肾脏疾病临床表现多样，诊断困难，治疗复杂。在临床实践中，指南对规范化治疗具有重要指导作用[6]。笔者将CBL 教学法和肾内科临床实践指南相结合，对肾内科住院医师进行培训，以观察临床教学效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018 年1 月—12 月在南京医科大学第一附属医院肾内科进行规范化培训的住院医师48 名为研究对象。住培学员随机分为2 组，每组24 名，两组性别、学历差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。实验组采用CBL 联合临床实践指南教学法，对照组采用传统的讲授式教学法。

表1 两组学员性别、学历比较（名）

1.2 方法

1.2.1 临床实践指南的选择 指南包括KDIGO 肾小球疾病临床实践指南，KDIGO 急性肾损伤临床实践指南，KDIGO 慢性肾脏病-矿物质和骨异常诊断、评价、预防和治疗的临床实践指南，中国糖尿病肾病防治专家共识、肾性贫血诊断与治疗中国专家共识等。

1.2.2 带教老师 由肾内科主任、副主任及高年资主治医师担任带教老师，对照组采用传统授课式教学模式，以带教老师讲授疾病相关知识为主，以学生看、听、记忆为辅。实验组采用CBL 联合临床实践指南教学法，带教老师选择急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、急进行肾小球肾炎、肾病综合征、急性肾损伤、慢性肾衰竭等疾病相关的病例，授课前向住院医师发放疾病相关教学资料让其预习，学员以小组为单位根据临床症状、诊治经过、阳性体征、实验室检查报告等提出一系列相关问题并进行讨论，包括发病机制、疾病诊断、进一步检查和治疗等。带教老师结合疾病相关的临床实践指南进一步讨论规范化诊治过程。两组临床教学病种、学时数相同，对同一疾病内容由同一教师负责对照组和实验组教学。

1.2.3 出科考试和问卷 培训结束时，所有学员都参加考试，考试内容包括理论考试、临床病例分析、临床技能考试，考试均为100分制。住院医师经过两个月培训期满后进行相关问卷调查。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 21.0 统计分析，计量资料采用（）描述，组间对比采用t检验；计数资料采用（%）描述，组间对比采用χ2检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 理论考试及临床技能考试

对肾科常见疾病理论知识进行考核，结果显示实验组成绩优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。临床病例分析对病史采集、疾病的诊断思路进行考核，结果显示，实验组成绩明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），临床技能对体格检查、血气分析、中心静脉穿刺置管等进行考核，实验组与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.2 问卷调查

对两组学员进行问卷调查，各项指标分为满意、不满意。结果显示，实验组认为CBL 联合临床实践指南教学法在提高学习兴趣、提高临床思维及解决问题能力、提高表达能力、提高团队合作及团队精神以及总体满意度方面均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。在学习效率方面差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表2 两组住院医师平均成绩比较（分，）

表2 两组住院医师平均成绩比较（分，）

3 讨论

肾脏病学是内科教学中的重要组成部分，肾脏疾病可以累及全身各个系统，全身性疾病也可累及肾脏。肾内科轮转是住院医师规范化培训过程必不可少的一站。如何更好地提高住院医师的临床水平一直是临床带教工作中探索的重点问题。CBL 临床教学法是近年来国内外开展的新的临床教学手段，其核心是以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导。其特点是通过临床环境帮助学生形成临床思维，调动学生积极性，培养自我学习和创新能力，教师通过组织临床病例，引导学生运用所学理论知识来解决临床问题，最大限度激发学生的学习兴趣与自觉性，启发学生深入探索有关知识[7-9]。CBL 教学法更好地满足了社会对高水平临床医学人才培养的要求，提高规培学员的临床思维能力，培养规培学员的创新精神和科研能力，同时提高带教老师队伍的教学能力，有利于树立良好的、正确的医风和学风[10-11]。

临床诊疗指南是在广泛收集临床证据和循证医学的基础上开发的一套临床指导意见，是临床医生从事临床工作的重要纲领性文献，可以规范临床医生的诊疗，应该熟练掌握和应用。很多国际性肾脏病学术组织，如改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）、美国国家肾脏基金会（National Kidney Foundation，NKF）等，广泛搜集大量临床资料，运用循证医学方法，有效地总结前人的优秀经验，并加以综合分析，制定临床实践指南，促进肾脏病学的发展。但指南内容往往很枯燥，单纯阅读指南不利于学生接受和掌握[12-13]。

笔者将CBL 教学法和临床实践指南进行结合，应用于肾内科住院医师规范化培训的临床带教工作。CBL 联合临床实践指南教学模式很好地弥补了传统医学模式的不足，在培养住院医师对临床疾病的诊治中起到了非常重要的作用，适应现代医学的发展[14-15]。该研究结果显示，采用CBL 联合临床实践指南教学方法对肾内科住院医师进行临床培训，学员在理论考试成绩、临床病例分析方面均有明显提高，提示该方法可以增强住院医师对肾内科疾病的诊断和治疗的准确性。同时提高学习兴趣，加深对知识的理解和记忆，提高临床思维及解决问题能力，增强表达能力，提高团队合作及团队精神以及住院医师的总体满意度。当然，在提高临床技能、学习效率方面还要进一步改进。

表3 学员对两种教学模式满意度调查 [名（%）]