执业医师分阶段考试折射出的订单式全科医学生培养问题及对策探讨

彭文军，曹得萍，杨惠莲，刘辉琦，金先革，王万生，张景宣

（青海大学医学院 临床医学系，青海 西宁 810001）

0 引言

根据国家卫生部发布的2015 年中国卫生统计年鉴的统计数据：截止到2014 年末，乡镇卫生院卫生技术人员中，年龄、学历和技术职称结构相当不合理，与基层医疗卫生机构功能定位存在差距[1]。为加强基层医疗卫生队伍建设，2010 年3 月，国家印发了《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》，把实施高等医学院校农村订单定向免费培养作为加强基层医疗卫生队伍建设的重要途径之一，同年启动实施了农村订单定向医学生免费培养工作[2]。我校于2010 年9 月开始招收订单式临床医学专业全科医学方向学生。五年制临床医学专业四年级学生参加的执业医师分阶段考试，全称“医师资格考试（临床类别）分阶段考试实证研究第一阶段考试”。执业医师分阶段考试，能够客观公正地反映出“教”与“学”的实际效果，考试成绩对教学效果的评价有较高的参考价值。本文旨在通过对2014 级临床医学专业和2014 级订单式临床医学专业全科医学方向学生在2018 年执业医师分阶段考试成绩比较、学生代表座谈，结合笔者兼职全科医学方向10 级4 班和13 级4 班两届班主任的实际情况，针对存在的问题提出改进高等医学院校订单式全科医学方向学生教育策略的建议，为培养合格的全科医学人才提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以我院临床医学系2014 级临床医学专业1 班、2 班为对照组，计100 人，2014 级临床医学专业全科医学方向3 班、4 班为观察组，计118 人。两组学生性别，年龄，课程安排、师资无明显差异。对照组有考研、保研、就业压力，观察组已签约就业单位无以上压力。

1.2 研究方法

一是比较对照组与观察组执业医师分阶段考试第一阶段理论和技能考试得分差异。二是比较两组理论与技能考试的成绩分布差异。三是考试结束后随机抽取两组各15 名学生计30 人进行座谈。

1.3 统计学方法

数据统计分析采用SPSS 16.0 统计软件，计量资料统计描述采用均数±标准差，统计推断采用t检验；计数资料统计描述采用构成比，统计推断采用秩和检验，检验水准α=0.05，P≤0.05 差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 对照组与观察组理论和技能考试得分比较

对照组理论考试得分优于观察组，差异有统计学意义（P<0.05），技能考试得分两组无显著性差异（P>0.05），见表1。

表1 对照组与观察组考试得分比较

2.2 观察组与对照组理论与技能成绩分布比较

对照组理论成绩和技能成绩分布优于观察组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 学生座谈

主题一：对本次考试是否重视。学生谈到“分阶段考试只是实证研究，不影响实习”、“成绩不影响保研”、“成绩不影响毕业成绩”、“成绩不影响就业”。主题二：本次考试成绩不理想除不重视之外的其他原因。学生谈到“考前没有认真地针对性的复习”、“要复习考研，没时间准备分阶段考试”、“时间久忘了”、“对有些课程不感兴趣”、“不喜欢‘填鸭式’教学”、“理论学习枯燥，喜欢参与度高的学习，如：实际操作”。

表2 对照组（n=100）与观察组（n=118）成绩分布比较

3 讨论

订单定向全科医学方向学生将来主要服务于农村基层。以“岗位要求、国家标准”为依据，制定人才培养标准全科医生主要在农村基层承担“预防、保健、诊断、治疗、康复、健康管理”六位一体社区卫生服务，是居民健康的“守门人”[3]。定向医学生作为未来的“卓越”全科医生，肩负着全科医学事业开拓者的重任，培养其自主学习能力的任务尤为紧迫而突出[4]。

本研究结果显示，本次考试对照组与观察组成绩均不理想，通过学生座谈可以看出导致这种结果的部分原因是学生对此次考试不重视、没时间复习等，但这在一定程度上真实反映了教学效果。医学是一门实践性科学，由于其岗位的特殊性，对胜任力有着更强烈的需求。但多年以来，我国对医学人才培养的主要模式仍是以知识灌输为主的教育模式，近年来，伴随医学教育不断改革，显著地促进了医学生实践能力的提升，但与其岗位对素质的实际需求仍有很大差距[5]。这种以教师为主体“填鸭式”的传统教学方式，激发不了学习兴趣，导致学生学习主动性不足，进而达不到理想的教学效果。很多研究指出“教”不一定总能达到“学”的效果（尤其对于成人学习者而言)，而采用以学习者为中心的方法往往能够达到更深层次的学习效果，改变学习者的医疗行为[6]。PBL 教学法、情景教学法、翻转课堂、标准化病人教学法等结合“互联网+”，都是以学生为主体，教师为主导的现代教学方法。让学生的学习态度从“让我学”变成“我要学”。对照组和观察组技能得分两组之间无显著性差异（P>0.05），说明参与度高、实践性强的技能学习能够激发学习热情。在课堂中让学生参与进来，激发学生的学习热情比起教授知识本身更重要。因而这些教学方法值得在不同的课程中依据实际情况进行探讨、设计和应用。

本研究结果还显示，对照组理论得分、理论和技能成绩分布均优于观察组，差异均有统计学意义（P<0.05）。出现这种结果主要原因是学习态度，对照组有考研、保研、就业的压力，观察组入学之初已按照高考成绩签约了就业单位，这就导致了两组的学习动机和主动性有了明显差异。笔者兼职班主任的10 级4 班入学时70 人其中1 人因病退学，1 人二年级留级，毕业时2 人未达到毕业证和学士学位证发放标准、1 人未达到学士学位证发放标准。13 级4 班入学时48 人，毕业时1 人未达到学士学位证发放标准。毕业时10 级4 班（68 人）和13 级4 班（48 人）两个班，分别仅有3 人（4.41%）和2人（4.16%）报考研究生，主动对自己五年的学习成效进行了测试（按照合同订单式学生毕业时不能考研），两个班分别有2 名和1 名学生达到录取标准。以上情况说明仅有少数学生学习有主动性，绝大多数学习态度消极。这样的现状，让人对其能否胜任“守门人”的岗位产生担忧。要从根本上解决这个问题，笔者建议从三方面出发，一是改变签约方式，从源头上解决学习态度消极的问题。从入学初仅由高考成绩高低选择用人单位的签约方式，改成毕业时以高考成绩、在校考试成绩、执业医师分阶段考试成绩、实习成绩、在校表现等各占不同百分比的签约方式。二是完善退出机制，由于定向免费全科生缺乏退出机制的约束，又没有就业压力，使部分学生学习动力不足，个别学生不能顺利毕业。因此，定向免费全科生的本科直至研究生阶段的退出机制必须完善[7]。三是聘请有医学专业特长的教师、临床医院医生专家兼任班主任，配合辅导员主管学生学业方面管理，主要解决学生学习规划指导、课程执行监督、课程内容和进程的修正[8]。通过以上措施，使学生增加学习动力，对将来要从事的工作有清晰地认识，了解自身职业的崇高性，对增强学生服务基层的归属感、认同感、荣誉感和责任感有重要意义。

青海省根据省情规定3 年的规培时间不计入6年的合同服务期。省卫生厅在2016 年8 月下发了10级4 班的规培单位和名单，并要求2016 年9 月开始规培。但截止2018 年7 月10 级4 班尚有7 名学生未能参加规培，部分参加规培的医生与用人单位签订了超过6 年的服务期，才被允许参加。政策变成了指导意见，是否执行、如何执行单位说了算。一系列的问题致使13 级4 班学生带着对职业前景的未知与迷茫奔赴签约单位。周志衡等[9]对559 名全科医学专业方向学生调查显示，仅有237 人（42.4%）表示毕业后乐意成为全科医师，而他们不愿意成为全科医师的原因中排在前3 位的依次是：收入低、发展空间小和社会地位不高。因此，医疗卫生行政部门应当关注并积极进行政策的制定和执行，切实改善全科医生的工资和福利待遇，推进全科医生执业方式的改革，推广切合实际且针对性强的继续教育课程。在全科医学亟待发展的当下，必须采取实质性的措施，以人为本，重视全科医生的个人发展，才可能带动全科医学学科和全科医疗水平的发展[10]。同时针对如青海省部分州县海拔在4000 米以上，自然环境恶劣、工作条件艰苦的地域特点制定相应激励政策。责、权、利明确的政策制定和切实落实执行，一方面可以吸引更多优秀的学生加入全科医学队伍，另一方面可促使学生在校期间安心、刻苦地学习，使他们成为具备较强岗位胜任力的优秀人才，将来更好地服务基层。

响应健康中国2030 规划纲要实现人民健康与经济社会协调发展的国家战略，医学院校人才培养是其中关键一环。农村“订单式”医学生今后是农村全科医疗服务的提供者，相比省市级大医院专科医生提供某一亚专科某种疾病的医疗服务，全科医生是一个面向社区与家庭，从出生、生长健康与疾病的全过程全方位、负责式管理的医务人员。农村基层全科医生面对各种各样的病人，需要丰富全面的知识储备[11]。目前全科医学生的培养在我国处于起步阶段，难免存在诸多问题，只有发现问题解决问题才能切实达成《教育部卫生部关于实施卓越医生教育培养计划的意见》(教高［2012］7 号)[12]提出的培养大批面向乡村、服务基层的“下得去、留得住、用得上”全科医学人才的目标要求。