我中心5327人次患者用药点评与分析

陈磊，石岩硕，王艳红，杨存富，张洪凯

（北京市海淀区蓟门里社区卫生服务中心，北京 100191）

保证患者用药安全、有效、合理，是每个门诊药师的职责，也是各个医疗机构药事管理工作的重中之重。《处方管理办法》第四十四条[1]明确要求，“医疗机构应当建立处方点评制度……对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。”因此，关注不合理处方，开展处方点评工作，进行分析总结，并积极与临床沟通不合理用药问题，持续改进处方行为，提高合理用药水平，保证患者用药安全、有效、合理，具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 资料来源

对我中心2015年5月—2018年7月完成诊疗的患者，以覆盖中心及下辖站所有临床医生的方式，分别按月随机抽取样本,每位医生10人次，统计分析不合理用药情况。

剔除情况，不计入总样本量：①有其他诊疗行为但未处方药品的患者；②有处方药品但未付费的患者。

1.2 方法

针对每位患者所有处方用药，根据相关的药事法律法规、临床诊疗技术规范以及其他专业技术标准，并结合患者当时的疾病状态，对处方书写的规范性、疾病诊断、治疗用药选择、用法用量、相互作用、配伍禁忌等开展综合评价，发现并分析实际存在的或潜在的用药风险问题。

2 结果

2.1 用药点评基本情况

排除未纳入样本总量的情况，本次合计抽取5327例患者进行用药点评和分析，其中合理用药4589例，占总例数的86.15%；不合理用药738例，占总例数的13.85%。在不合理用药患者中，医生不规范处方38例，占总例数的0.71%；处方用药不适宜693例，占总例数的13.01%；超常用药7例，占总例数的0.13%。见图1。

图1 用药基本情况分析图

综上，我中心虽然门诊合理用药率较高，但是不合理用药情况一直存在，尤其是处方用药不适宜的情况突出。

2.2 不合理用药统计情况

738例不合理用药统计中，临床医生不规范处方38例，占比为5.15%（38/738）；处方用药不适宜693例，占比为93.90%（693/738）；超常处方为7例，占比为0.95%（7/738）。见表 1。

表1 不合理用药类型分布

3 讨论

3.1 不合理用药类型分布

3.1.1 不规范处方表1可见，我中心不规范处方主要体现在临床诊断缺失或不全：开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的19例、中医诊断无证型5例、中医诊断无任何信息1例，合计25例。

门诊处方是承载患者用药信息的重要医疗文书，关系到患者的用药安全和治疗效果[2]。处方中临床诊断信息的缺失，直接影响到药师对处方用药安全性、有效性和合理性的判断。因此，需要通过推进中心信息化建设，从而使得HIS能够提示处方缺项漏项，方便临床医生诊疗，并结合药剂科药师“四查十对”，杜绝此类情况发生。

3.1.2 用药不适宜处方表1反映的我中心不合理用药情形中，处方用药不适宜的情况突出，是门诊处方中存在的主要问题，需要予以重点关注并加以解决。①用法、用量不适宜的：冠心病、心绞痛患者使用速效救心丸，用法应为含服，以求快速起效达到迅速缓解心绞痛的目的，而处方中出现口服的用法，若单纯口服该类药物会影响吸收速度和生物利用度［2］；②联合用药不适宜的：例如，为腰痛、感冒患者同时开具金匮肾气丸、感冒清热颗粒，违反“解表类中成药与滋补类中成药不宜同时服用”的原则[3]；③重复给药的：例如，诊断为“消化不良、胃肠功能紊乱”，处方同时开具了地衣芽孢杆菌活菌胶囊和双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊，二者同属于肠道微生态制剂，能够调节失衡的肠道菌群，从而治疗急慢性肠炎和腹泻，二者合用非但不能增加疗效，反而造成不必要的浪费；④遴选的药品不适宜的：Ⅱ型糖尿病患者需控制葡萄糖的摄入，而在该患者诊断为“气管支气管炎”时，处方开具蜜炼川贝枇杷膏，该药中的辅料蜂蜜，明显会影响患者血糖控制水平；⑤适应证不适宜的：处方诊断为“上呼吸道感染”，并开具头孢地尼分散片（0.1 g/片），0.1 g，tid，po.。90%的上呼吸道感染为病毒所致，只有极少数患者为细菌感染，若无细菌感染指征，无需应用抗菌药物。

3.2 合理用药分析，不应仅局限于一张处方用药品种与数量

2017年北京市某区52家社区卫生服务中心门诊处方平均用药品种数为1.88种，与文献报道的某三级甲等医院处方平均用药品种数为1.85种相似[4]。但关注合理用药问题，不应仅仅关注医生为患者开具一张处方用药的品种数量和种类，还应该针对该患者当次诊疗过程中的所有用药种类，进行综合评估和分析。以高血压患者为例，服用含有盐酸伪麻黄碱的感冒药，有减轻鼻腔黏膜充血缓解鼻塞症状的作用，但与此同时，盐酸伪麻黄碱也能使血压升高，且升压作用持久，加上促使心跳加快等不良反应，会加重高血压患者的病情，甚至带来生命危险。因此，同一位高血压患者在不同科室，通过不同医生分别开出了抗高血压药物和含有盐酸伪麻黄碱的感冒药物，也应判定为患者用药存在潜在风险，从而对上述不合理处方行为进行干预。

3.3 特殊情况，区别对待，保证用药安全

3.3.1 同类药物普通制剂与长效制剂同时处方冠心病、心绞痛患者，同时处方“硝酸甘油片（0.5 mg/片），0.5 mg，舌下含服，PRN；单硝酸异山梨酯缓释片（40 mg/片），40 mg，qd，po.”。二者同属抗心绞痛及心肌缺血药物，作用机理类似，通过释放一氧化氮（NO）,激活鸟苷酸环化酶，使cGMP增多，激活cGMP依赖性蛋白激酶，改变平滑肌细胞中各种蛋白的环磷化作用，从而松弛血管平滑肌。前者通过舌下含服，生物利用度高达80%，且给药约2～3分钟起效，5分钟达到最大效应，适用于心绞痛急性发作时的对症治疗，为院前救治创造条件；后者为缓释制剂，口服后约5小时血药浓度达到峰值……消除半衰期为12小时，适用于冠心病的长期治疗、心绞痛（包括心肌梗塞后）的长期治疗和预防。因此，同时处方二药，使用方法、时机和频次不同，不属于重复用药。

3.3.2 部分药品超说明书用药叶酸片（0.4 mg/片），适应症为“预防胎儿先天性神经管畸形，妊娠期、哺乳期妇女预防用药”。而《H型高血压诊断与治疗专家共识》中，明确指出，0.8 mg/d叶酸具有最佳的降低同型半胱氨酸（homocysteine,Hcy）的作用[5]。若使用叶酸片（5 mg/片）进行补充，明显大大超出所需剂量。因此，选用小剂量叶酸片不仅合理、有效，更加方便、经济。

3.3.3 中成药的合理使用，应遵循传统中医药理论同仁堂感冒清热颗粒的组方特殊，以辛温祛风解表为主，却不含麻黄、桂枝、羌活等辛温峻烈之品，反而加入苦地丁、芦根、薄荷等寒凉中药，从临床诊疗实际看，不仅可用于风寒感冒，而且可以用于风寒风热表现不明显或风寒风热表现兼有的一般感冒[6]。因此，同仁堂感冒清热颗粒可以与疏风解表，清热解毒，用治外感风热感冒的双黄连颗粒合用。

处方点评是对已经发生的处方行为，进行分析总结，发现其中不合理用药情况，进而完善工作制度和流程，促使临床医生、药师不断学习专业知识，提高诊疗水平；而随着信息化建设的积极推进，认真落实处方前置审核，门诊处方过程中不合理提醒，核对发药后及时总结分析，多措并举，才能切实保证患者用药安全、有效、合理、经济、方便。