活血通络汤联合温针灸治疗早期股骨头坏死的临床研究

陈春香

（郑州中医骨伤病医院针灸科，河南 郑州 450000）

股骨头坏死为骨科常见疾病之一，据流行病学调查显示[1]，受人口老龄化加剧、暴力事情增多等因素影响，该病患病率呈明显上升趋势。大量病例对照研究表明[2-3]，股骨头坏死主要表现为腹股沟处压痛感、活动受制等症状，易诱发股骨头结构改变，对患者生命健康和自主生活能力造成严重影响。因此，如何提高股骨头坏死带来的痛苦以及残疾已成为临床亟需解决的问题。祖国医学认为，股骨头坏死可归于“骨瘘“、“骨蚀“、“骨痹“等范畴，是本虚标实证，在治疗上要标本兼治，而中医疗法在这方面拥有巨大潜力。本研究采用活血通络汤联合温针灸治疗肝肾亏虚型股骨头坏死，综合分析该治疗方案的有效性和可行性，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

取2016年4月—2017年7月我院收治的股骨头坏死患者98例，纳入标准：①中医诊断符合《中医病证诊断疗效标准》中肝肾亏虚型[4]：髋部隐痛，绵绵不休，腰膝酸软，关节屈伸不利或强 硬、跛行，且多伴有心烦失眠，眩晕耳鸣，舌红苔薄白，脉弦细；②西医诊断符合《成人股骨头坏死诊疗标准专家共识》中相关诊断标准[5]，且经X线片确诊；③未患有免疫性、器质性疾病者；④患者及家属均了解本研究并同意配合。排除标准：①患肢有血管神经损伤史、关节内外翻畸形者；②合并严重内分泌疾病或恶性肿瘤者；③严重畸形、无劳动能力及病情危重难以承受手术者；④合并甲状腺功能亢进、糖尿病等内分泌疾病者。按治疗方式的不同将患者分为研究组和对照组，各49例。对照组男25例，女24例；年龄33～71岁，平均年龄（49.08±6.49）岁；病程3个月～3年，平均病程（1.92±0.96）年；单侧33例，双侧16例。研究组男28例，女21例；年龄35～73岁，平均年龄（50.49±6.26）岁；病程4个月～4年，平均病程（1.87±0.93）年；单侧29例，双侧20例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究由我院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组患者行髓芯减压术，术后给予仙灵骨葆胶囊[国药集团同济堂（贵州）制药有限公司，国药准字：Z20025337，规格：0.5 g/粒]口服治疗，3粒/次，bid，共治疗3个月。在对照组基础上，研究组给予活血通络汤联合温针灸治疗，具体如下：①活血通络汤组方组成：白芍、熟地、秦艽、川芎、炙黄芪、鹿角胶、菟丝子、鸡血藤、补骨脂、山萸肉、川牛膝各12 g，龟板胶9 g，水煎服，去渣取汁液200 mL，每日一剂，分早晚两次温服；②温针灸：取仰卧位，屈膝，膝下垫软枕，取髋关节周围阿是穴（髂前上棘、坐骨结节和股骨大粗隆之间及腹股沟区的明确压痛点）为主穴，取关元、肾俞、肝俞、血海、梁丘、冲门、承扶、悬钟为配穴；局部皮肤进行常规消毒后用28号1.5寸毫针快速直刺进针，得气后留针，取长约1.5～2 cm艾条段套入针柄后点燃，点燃后以患者能耐受为准，每穴灸1壮，留针30 min，qd。共治疗3个月。

1.3 观察指标

①比较两组临床疗效：根据《中药新药临床研究指导原则》以症侯积分评估疗效，按照症状无、轻度、中度、重度分别记录为0分、2分、4分、6分[6]。其中以治疗后髋部隐痛、腰膝酸痛、活动不利、头晕耳鸣等临床症状完全消失，中医症候积分减少＞90%者为痊愈；以临床症状明显改善，中医症候积分减少65～90%者为显效；以症状有所改善，中医症候积分减少35～65%者为好转；以症状无明显改善或加重，中医症候积分减少＜35%者为无效。

总有效率=（痊愈+显效＋好转）/总例数×100%。

②于治疗前后采集两组患者空腹静脉血5 mL，静置20 min，并以3000 r/min离心6 min后，取上层血清，采用双抗夹心酶联免疫法检测白细胞介素 （IL）-1β、基质金属蛋白酶 （MMP）-3及肿瘤坏死因子 （TNF）-α等相关血清指标水平，试剂盒均购自上海恒远生物科技有限公司；③分别于治疗前后各行1次视觉模拟评分（VAS）、髋关节功能评分（Harris）、日本骨科协会评估治疗分数（JOA）判定，其中VAS总分为10分，评分越高表示疼痛越剧烈；Harris总分为100分，得分越高提示髋关节功能越佳；JOA分值在0～29分，分值越大表示病情恢复越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组VAS、JOA及Harris评分比较

治疗前两组VAS、JOA及Harris评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组VAS均较治疗前降低，且观察组低于对照组，JOA、Harris均较治疗前升高，且研究组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 两组VAS、JOA及Harris评分比较

2.2 两组相关血清指标比较

两组治疗前IL-1β、MMP-3、TNF-α比较，差异有统计学意义（P＞0.05）；与治疗前比较，两组IL-1β、MMP-3、TNF-α均较治疗前下降，且研究组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组相关血清指标比较

2.3 两组临床疗效比较

研究组总有效率为93.88%，高于对照组的77.55%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组临床疗效比较

3 讨论

股骨头坏死的核心机制是股骨头的血循环被破坏后引起关节间隙变窄、股骨头塌陷，故治疗的核心是重建股骨头的血供和局部骨组织的成血管进程。手术疗法是目前临床上治疗股骨头坏死的主要手段之一，作用机制为通过髓芯减压以释放骨内高压，从而改善机体局部微循环，利于疾病恢复。但据相关临床研究发现[7]，对于年龄稍大、分化成骨能力稍弱的患者，手术疗法虽可缓解患者疼痛状况、纠正患者股骨头结构改变等不良情况，但对于治疗的后期存在不确定性。

近年来，中医药已逐渐广泛应用于骨关节炎疾病治疗，其经济实用、标本兼治等优势已逐渐得到患者及临床学者的共同认可[8]。中医认为，股骨头坏死以肾虚为本，血瘀为标，虚实夹杂，互为因果，故治疗以标本兼顾为主要原则。本研究所用方乃上海中医药大学施杞教授的经验方，方中山萸肉、菟丝子入肾经，补肾益精；补骨脂入肾脾经，补肾益精髓；熟地、龟板胶、鹿角胶滋阴益肾填精。上述诸药共为君药。鸡血藤入肝肾经，可补血活血养血、通络暖腰膝；秦艽具有祛风除湿、通络利关节之效；川芎活血行气、祛风通络，可助其它药药力到达病所为臣药；炙黄芪可益气补中、散寒止痛、活血通经。龟板胶、鹿角胶滋腻，易闭门留寇，配合炙黄芪益气健脾；配合川芎补不恋邪；川牛膝强筋骨，逐瘀通经；白芍养肝健脾，引药下行，共为佐使药。全方不仅补益肝肾、强筋骨，且能化瘀通络、活血止痛。此外，本研究亦采用温针灸辅以中药治疗，可起到内外兼治之功效。针刺阿是穴，可温通经络，活血化瘀，缓急止痛，同时该穴位于股骨头周围，符合近治原则，有利于股骨头血液循环的改善与重建，使受损组织得到修复；血海、梁丘、冲门、承扶等穴，可活血化瘀，起到保护和改善股骨头微循环的作用；肝俞、肾俞、关元等穴位培元固本；悬钟为髓之会，可养阴填精益髓。针刺配合艾灸，利用艾灸温热效应，刺激相应的穴位，增加病变局部气血运行，充分发挥行气活血、祛风除湿、舒筋通络、温经散寒的功效，达到“通则不痛”的目的[9]。本研究结果显示，研究组临床疗效、JOA、Harris评分均显著高于对照组，且VAS评分显著低于对照组，提示活血通络汤联合温针灸治疗股骨头坏死的疗效较好，可明显缓解患者疼痛感及临床症状。既往研究显示[10]，股骨头坏死的发病机制大多与细胞因子的调节、基质金属蛋白的酶降解等相关。TNF-α主要由单核巨噬细胞分泌，作为启动炎症反应的关键细胞因子，可与IL-1β起到协同作用，共同介导破坏局部骨组织。IL-1β可通过多途径干扰软骨细胞的正常代谢活动，使其生存的微环境恶化，故可作为股骨头坏死病情严重程度的评估指标；MMP-3系金属蛋白酶类的主要成员，能降解多种蛋白及胶原，产生利于明胶酶降解的片段，与软骨细胞破坏有密切联系。本研究中，研究组IL-1β、MMP-3、TNF-α显著低于对照组，表明该治疗方案在缓解、消除股骨头血管及其周围组织炎症等方面具有优势。

综上所述，活血通络汤联合温针灸治疗肝肾亏虚型股骨头坏死的疗效显著，可明显改善患者的临床症状，降低体内TNF-α、IL-1β、MMP-3等的表达水平。但本研究亦存在不足之处，即受时间和人力的限制，所纳入样本有限，有关该方案对早期股骨头坏死患者的治疗效果仍需循证医学加以证实。