丁玉玲
(济源市妇幼保健院妇产科,河南 济源 459000)
功能失调性子宫出血是围绝经期妇女常见的生殖内分泌疾病,多由于此时期的卵巢等相关性器官功能退化,导致机体内血清性激素发生改变所诱发的子宫不规则性出血,易导致贫血、继发性感染等并发症,严重威胁患者的生命安全。近年来,临床众多患者倾向于药物保 守治疗,其中米非司酮为常见的孕酮受体拮抗剂,可与孕酮受体及糖皮质激素受体结合[1],对促性腺激素分泌起到较佳的调节作用,从而发挥控制月经量的效果。但米非司酮起效较慢,疗程长,易影响患者用药依从性,难以达到预期疗效。LNG-IUS是一种含有高效价左炔诺孕酮的宫内节育系统[2],可于放置后缓慢且稳定地释放孕酮,且仅于局部发挥作用,从而有效抑制子宫内膜雌激素的合成与细胞因子的表达,最终达到改善患者月经量、子宫内膜厚度的目的。我院尝试LNG-IUS联合小剂量米非司酮治疗围绝经期功血,观察应用效果,并分析该方案的可行性及有效性,以期为临床提供参考。
选取2016年10月—2018年1月我院收治的围绝经期功血患者84例,纳入标准[3]:①符合《妇产科学》中围绝经期功血的诊断标准,且经组织病理学检查确诊;②子宫内膜增厚≥5 mm;③无合并心、肝、肾等重要脏器功能障碍者;④无宫内节育器放置术禁忌证者;⑤均自愿参加并签署知情同意书。排除标准:①因放入LNG-IUS后,出现不规则阴道流血者;②合并严重精神系统疾病或恶性肿瘤者;③对本研究药物过敏或伴有影响药物吸收疾病者;④近3个月内曾接受过激素类药物治疗者。按随机数字表法将纳入对象分为对照组和研究组,各42例。对照组年龄44~55岁,平均年龄(50.35±6.41)岁;病程3个月~2年,平均病程(1.07±0.42)年;子宫内膜分段刮诊属于增生期23例,单纯增生过长19例。研究组年龄46~58岁,平均年龄(52.04±6.26)岁;病程4个月~2年,平均病程(1.05±0.49)年;子宫内膜分段刮诊属于增生期24例,单纯增生过长18例。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具可比性。
对照组予以LNG-IUS治疗,具体操作如下:于刮宫术5 d后由专人严格按照操作指南放置LNG-IUS(拜耳医药保健有限公司,国药准字:J20040108),并行腹部超声检测以确保放置位置正确。给药频率为1 μg/h,持续放置12周。研究组在对照组基础上加施米非司酮片(北京法莫斯达制药科技有限公司,国药准字:H20143063)治疗,每晚睡觉前服用,剂量为10 mg,qd,持续用药6个月。
①比较两组临床疗效:根据治疗6月后患者临床症状改善程度评估疗效[4],以患者开始进入绝经状态或经量减少且稀发为显效;以患者经量减少,经期缩短,月经周期比较规律为有效;以患者月经量无任何改变,经期仍不规律为无效。
总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。
②分别于治疗前后采集患者晨起空腹静脉血3 mL,采用化学发光法测定血清中卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)、黄体酮激素(LH)及孕酮(P)等雌激素指标水平,试剂盒为北京科美生物技术有限公司产品,所有步骤均按照试剂盒操作说明书进行。③比较两组患者宫内膜厚度。④比较两组患者月经失血图(PBAC)评分。
治疗前,两组FSH、LH、P、E2比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,研究组FSH、LH、P、E2低于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。
表1 两组雌激素比较
治疗前,两组子宫内膜厚度比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后1,3,6月,两组子宫内膜厚度均较治疗前降低,且研究组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。
表2 两组子宫内膜厚度比较
治疗前,两组PBAC评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后1、3、6月,两组PBAC评分均较治疗前下降,且研究组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。
表3 两组PBAC评分比较
研究组的治疗总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表4 两组临床疗效比较
围绝经期指妇女绝经前后,卵巢功能开始衰退,导致机体内分泌失调、血清性激素发生改变,易引起血管形态异常、纤溶活性提高,前列腺环素分泌增多等情况[5],临床多表现为子宫出血量不规律,出血时间长短不一,少则几天,多则持续数月,长此以往容易导致贫血、继发性感染等并发症,且有部分患者因激素分泌过多出现下腹和乳房胀痛,对生活质量构成严重影响。近年临床治疗围绝经期功血的方法较多,如药物疗法、手术治疗、巩固疗养、诱导绝经等,但何种手段既有效又无过高危险系数是临床亟待解决的难题。
调节内分 泌方法可纠正下丘脑-垂体-卵巢轴内分泌失调,改善体内雌激素代谢紊乱,常用于治疗围绝经期功血[6]。米非司酮是常用的抗孕激素,可抑制上皮生长因子的表达,诱导肌瘤细胞凋亡。此外,该药还可选择性地与孕酮受体结合,拮抗雌激素,减少对子宫内膜的刺激作用,具有较理想的治疗效果。但经米非司酮治疗后患者多出现不同程度的毒副作用,部分患者难以耐受,且米非司酮不具有止血效果,只能减少出血量[7],故而常需联合其他药物以提高整体治疗效果。LNG-IUS是一种含有高效价左炔诺孕酮的宫内节育系统,可于置入后缓慢且稳定释放孕酮,且仅于局部发挥作用,从而有效抑制子宫内膜雌激素的合成与细胞因子的表达,最终达到抑制子宫内膜增生的目的。LNG-IUS可于宫腔内以20 ug/d的速度稳定释放左炔诺孕酮[8],血浆浓度较口服避孕药明显偏低,但在宫腔局部的药物浓度是血液循环中的1000倍。因此,长期放置LNG-IUS可明显抑制宫腔微血管形成,阻碍内膜生长,同时亦能够抑制孕、雌激素受体合成,降低激素对子宫内膜调节作用的敏感性,达到缩短出血天数、控制月经量等目的,利于患者病情恢复。
本文研究受试者雌激素水平发现,研究组临床疗效明显高于对照组,治疗后FSH、LH、P、E2均明显低于对照组,提示两药联合应用可明显降低血清中雌激素含量,有效地调节月经,提高整体治疗效果。同时本文表2、3数据显示,研究组PBAC评分、子宫内膜厚度均明显低于对照组,其原因可能为LNG-IUS有效刺激内膜系统合成一些调节蛋白,促进子宫内膜微环境改善,从而起到减少月经量和子宫内膜厚度的作用。
综上所述,LNG-IUS联合小剂量米非司酮可有效改善围绝经期功血患者月经量、子宫内膜厚度以及雌激素水平,疗效确切。然而本研究尚存在一些局限性,如样本数较少,未能对雌激素指标进行动态观察,可能会影响到结论的准确性,故在真正应用到临床中前,仍需要进行大量的临床实践来明确。