研究医疗保险基金的风险和防控方式

李泓

医疗保险基金是根据我国相关法律法规设立的，为了更好地实现对于居民的社会保障而建立的，一种能够为其提供财政支持的专项资金，而这同时也是我国社会保障基金的重要组成部分之一。而随着我国医疗保险制度的改革，如何更好地保障医疗保险制度和体系的平稳运行，也逐渐成为了不得不去思考的问题，本文正是就医疗保险基金的风险和防控方式进行深入分析，以期为医疗保险基金的风险防控提供理论支撑与借鉴。

医疗保险基金是指在居民因生病或者其他病症等问题，出现需要治疗状况时，由社会或者国家等正式与非正式组织，向居民提供的重要的医疗服务和经济补偿制度，而医疗保险基金正是在这样的补偿制度的基础上，通过社会或者国家的支持而建立起来的专项基金。而自从我国社会和政府开始实施并设置了医疗保险制度以来，我国医疗保险研究学者便就医疗保险基金中存在的问题与风险问题进行了深入探究，而随着医疗保险基金规模与功能作用的增加，不同的医疗保险基金风险也随之整架，基金的安全形势也日趋严峻。

一、当前我国医疗保险基金中存在的风险内涵与概念

当前我国的医疗保险基金风险主要是指，在社会或者国家医疗保险基金的筹集、投资和支付过程中存在发生可能性的，具有意外性质的且会产生负面影响实践的一系列问题的不确定性，因此对于医疗保险基金风险的防控，便是为了更好地控制医疗保险基金的资金收支平衡，并能够实现对于基金的合理支配调控。因此医疗保险基金风险涉及到的主体，便主要包括医疗保险的管理机构与医疗服务机构，此外还包括医疗保险的参保人等三者，这些主体在医疗基金的筹集与投资阶段，都具有重要的相关性，同时相互之间存在着显著的影响，更是利益与矛盾的融合体，同时也是医疗保险基金运行管理过程中存在的主要的风险的产生与制造者。

二、当前我国医疗保险基金中存在的问题分类与特征

由于医疗保险基金的规模逐渐庞大，其面临的问题与风险也越来越多，相关的医疗保险基金风险也变得多种多样，不同的学者对于其风险的分类也存在着不同的分类方法。本文主要按照风险的性质进行分类。

按照风险的不同性质，医疗保险基金问题可以分为体制风险、操作风险、金融风险和道德风险四种不同的风险。其中操作风险主要是指，在社会组织或者国家操作医疗保险基金筹集与投资过程中，可能产生的一系列过程风险;而体制风险则主要是指，一系列发生在医疗保险基金体制内部，或者是发生在相关体制内部的具有不确定性的问题，这些不确定性问题导致的风险便是体制风险，例如部分的参保单位对于实际投保义务的履行不如实，参保或者申报的工资总额状况不如实等情况，这些由于体制和制度问题导致的问题都被归类为体制风险;金融风险则主要是指，在正常的医疗保险基金的投资增值过程中可能发生的，由于管理人员或者其他资金管理过程中导致的资金决策失误的可能性;最后便是医疗保险基金中的道德风险，道德风险主要是指存在于医疗服务的提供方与需求方之间的，由于信息不对称或则其他等一系列投机行为导致的，需求方或者服务方的医疗费用的不合理增长，而这也不合理的增长，往往也是近些年医疗保险基金问题研究中，存在的较为特殊的研究难点之一。

这些医疗保险基金风险都具有如下的特征：首先便是客观存在性，即医疗保险基金风险是客观存在的一系列问题，能够通过一些防控手段进行有效控制，但无法完全地抹除。其次便是不确定性，无论是在时间上还是空间上，医疗保险基金的风险都存在着较强的不确定性，很难明确风险发生的时间与空间位置。再次便是损害性，医疗保险基金风险的损害性主要表现在其可能会对社会医疗保险基金的数量与质量上产生损害，直接的受损害主体便是参与医疗保险的人员与服务机构。最后医疗保险基金的问题具有较强的紧密型，不同的风险之间存在着较强的联系，相互影响并相互推动，因此在一定情况下可能会导致风险的集中，进而影响到风险的程度，使得风险加剧并表现为医疗保险基金的收支失衡严重。

三、医疗保险基金风险防控手段分析

通過梳理文献不难发现，对于医疗保险基金风险防控手段研究的未来研究方向，主要集中在体制建设和风险定量研究两方面，为此笔者对其防控手段的研究进行了梳理研究，以便于为读者更好地提供参考。

（一）完善医疗保险基金内部控制制度

当前我国的风险防控工作及其相关制度规范仍然需要得到更好的完善，而作为当前医疗保险基金的风险防控工作者，在规范自身风险防控工作的同时，便需要能够完成医疗保险基金的内部控制制度的优化与健全完善，从而提高自身的管理水平与风险意识。而这些健全方式中，较为成熟的方式便是建立起一套操作性较强的医疗保险基金控制报告信息系统，通过风险防控工作规范化与现代信息技术之间的结合，实现对于医疗保险基金筹集、支付和筹集流程的规范化。同时通过对于医疗保险基金的内部控制制度建设，能够架起那个对于医疗机构和参保人员的监督管理，避免参保人员自身的道德风险，同时强化对于医疗机构的合理收费与合理用药监控，进而合理的规避医疗保险基金风险。

（二）优化与完善医疗保险基金结算方式

医疗保险基金的结算方式较多，根据不同的结算流程，也被分为不同的结算方式，而这些不同的结算方式之间各各的优缺点，这样一来医疗保险基金的结算便能够根据不同的情况下，采取更为合理的结算方式，进而促进不同结算方式的结合，以达到满足不同医疗需求的目的，使得医疗机构能够为参保人员提供更优质的服务，并保证医疗保险基金的收支能够更好地达到平衡，这也是防范当前医疗保险基金风险的重要手段之一。

（三）完善医疗保险基金风险防控体系的构建

目前对于医疗保险基金管理的研究正是其风险防控方式研究的重点内容之一，国内外的研究人员也一直希望能够建立起一套完整的量化预测机制，实现对于医疗保险基金风险的防控。因此，需要对医疗保险基金风险预警系统、医疗保险基金风险模拟模型构建、以及社会医疗保险基金收支平衡目标模型进行合理的构建与研究，这就需要在理论模型的基础研究上，能够充分地运用现代信息技术，从而更好地对医疗保险基金风险进行合理的预警预测，同时还能够通过医疗防控系统对其指标进行调整，进而做出预警和政策调整建议。

四、结语

随着医疗保险基金规模与功能作用的增加，不同的医疗保险基金风险也随之整架，基金的安全形势也日趋严峻。而为了更好地加强医疗保险的风险防范，提高医疗保险基金组织处理和化解风险的能力，便需要进行医疗保险基金风险防控的深入研究。（作者单位：南平市医疗保障基金管理中心邵武管理部）