18F-FDG PET/CT对弥漫大B细胞淋巴瘤化疗中期的疗效评价分析

郭莉莉 朱丽丽 侯羽宇 周德兴 王安明 李绍东

弥漫大B细胞淋巴瘤的男性发病率高于女性，且多为超过60岁左右的老年男性患者，可能与遗传因素有关，临床常采用强化化疗的方法对其进行治疗，约有60%者会完全治愈，其也是少数用化疗可完全缓解的1种恶性肿瘤[1]。恶性淋巴瘤常用的影像学检查方法是B超或CT，多数用来观看病灶大小、位置及病灶图像，以用来分析治疗效果，其多用形态学改变诊断淋巴瘤，但其存在一定局限性，而PET/CT于2000年引入我国，其是1种新的影像学检查方法，将CT高分辨率及PET代谢结合起来，具有解剖显像及功能显像双重优点，可通过解剖形态进行功能、代谢显像，动态、定量的观察代谢药物进入体内的生理、生化变化情况[2]。18F-FDG(18氟标记的脱氧葡萄糖)是PET检查最常用的示踪剂，临床上常用18F-FDG PET/CT对患者进行影像学检查，通过分析对比治疗前后的影像判断临床效果[3]。目前约有40%的弥漫大B细胞淋巴瘤病情会有复发，对于这部分患者应即时调整治疗方案，因此对患者在治疗中期(治疗3～4周后)的治疗效果进行判断，确定是否需调整治疗方案在临床上非常重要[4]。本文采用18F-FDG PET/CT对弥漫大B细胞淋巴瘤化疗的中期疗效进行判断，以为弥漫大B细胞淋巴瘤选择合适的治疗方案提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料

回顾性选择我院2014年4月至2017年8月收治的53例弥漫大B细胞淋巴瘤，所有患者均经手术切除或穿刺活检经病理证实为弥漫大B细胞淋巴瘤，所有患者均为初诊，在化疗3～4个周期后行PET/CT检查，均有完整的临床病例资料，患者均无明显的化疗禁忌症；排除既往有免疫系统疾病者、有其他肿瘤病史者、有器官移植史者、确诊后放弃治疗者、有重要脏器损伤不能完成治疗者及失访者。所有患者均签署知情同意书，并获得我院伦理委员会同意。弥漫大B细胞淋巴瘤化疗中期患者经PET/CT诊断后采用Deauville五分法，分为阴性组(39例)与阳性组(14例)，即阴性组，Deauville评分为1～3分，淋巴结病灶与结外病灶消失；阳性组的Deauville评分为4～5分，淋巴结异常肿大或结外出现受累病变。阴性组中，男性24例，女性15例，平均年龄(52.8±10.8)岁，化疗中期的肿瘤病理分期为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期，分别为3例、4例、15例、17例；阳性组中，男性7例，女性7例，平均年龄(53.4±11.6)岁；化疗中期的肿瘤病理分期为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期，分别为1例、2例、5例、6例；对比两组患者一般资料，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

治疗方法：所有患者均采用R-CHOP方案进行治疗，给予600 mg/m2美罗华静脉滴注，之后第2天采用CHOP方案，环磷酰胺800 mg/m2，静脉滴注，d1；表阿霉素 70 mg/m2，静脉滴注，d1；长春地辛针4 mg静脉推注，d1；强的松片90 mg，口服，d1～5。所有患者均采用R-CHOP方案，每3周为1个疗程，治疗3～4个疗程。治疗后所有患者行全身PET/CT检查，并根据PET/CT结果评价患者疗效。

显像剂18F-FDG购自南京安迪科公司，放化纯>95%，显像仪器为美国GE公司生产的DiscoveryTM PET/CT 690 Elite显像仪。显像方法：先确认显像仪处于正常状态，使用的18F-FDG性能合格。所有患者禁食4～6 h后，根据患者体质量静脉注射18F-FDG(0.12～0.2 mCi/kg)，注射后静卧1 h，待患者排尿后进行PET/CT显像，按照2～3 min/床从头顶至大腿上段1/3进行三维扫描，CT扫描参数设置为：电流100～250 mA，电压 120 kv，管单圈旋转时间为0.8 s/周，层厚为3.75 mm，螺距为1.5∶1，扫描时间控制在30 s内。所有患者的图像处理采用GE公司Advantage Workstation 4.5图像处理工作站，并根据PET/CT结果，选取位置表浅、代谢高的淋巴结或局部肿块行穿刺病理学检查，个别患者腹内肿块或脾大，未见表浅淋巴结肿大的患者需行手术切取以进行活检。所有PET/CT图像均由两位核医学医师共同进行阅片，选择目测代谢最高的病灶，对其最大标准化摄取值(SUVmax)进行测量，治疗中期再对患者同一部位的SUVmax进行测量，测量3次后取平均值。

1.3 观察指标

对比两组患者化疗前的SUVmax(qSUVmax)、化疗中期的SUVmax(zSUVmax)及化疗前及化疗中期的SUVmax差(ΔSUVmax)；化疗后，计算18F-FDG PET/CT对弥漫大B细胞淋巴瘤的灵敏度，判断患者的临床分期，化疗后临床分期采用Ann Arbor分期(侵及1个淋巴结区或侵及1个单一结外器官或部位为Ⅰ期；位于横膈一侧，侵及两个或更多淋巴结区为Ⅱ期；受侵犯的淋巴结区在横膈的两侧或外加局限侵犯1个结外器官或部位为Ⅲ期；弥漫性或播散性侵犯1个或更多结外器官，同时伴有或不伴有淋巴结侵犯为Ⅳ期)，并与病理分期进行对比。

分析两组患者的中期无进展生存期(PFS)；PFS是从疾病诊断到首次发现疾病复发、进展、死亡或随访截止的时间，随访截止2018年8月。

1.4 统计学方法

应用SPSS 2.0软件分析本文数据，计数资料用n或百分比表示，用卡方检验对比分析，计量资料用均值±标准差表示，用t检验对比分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组qSUVmax、zSUVmax及ΔSUVmax对比

两组qSUVmax对比无统计学意义(P>0.05)；两组zSUVmax低于化疗前(P<0.05)，且阴性组zSUVmax低于阳性组，ΔSUVmax高于阳性组(P<0.05)，见表1。

表1 两组qSUVmax、zSUVmax及ΔSUVmax对比

2.2 18F-FDG PET/CT对弥漫大B细胞淋巴瘤的灵敏度及分期

18F-FDG PET/CT对弥漫大B细胞淋巴瘤的灵敏度为96.2%(51/53)，18F-FDG PET/CT分期与临床分期的一致性为94.3%(50/53)，其中3例患者的化疗后分期不一致，1例临床分期为Ⅱ期，18F-FDG PET/CT分期为Ⅳ期；2例临床分期为Ⅲ期，18F-FDG PET/CT分期为Ⅳ期。

2.3 分析两组患者的中期PFS

治疗中期，显影阴性组39例患者中，有7例患者在中位随访14(9～18)个月出现疾病的进展或复发，有2例患者随访16、18个月后死亡，PET/CT的阴性预测值76.92%(30/39)；显影阳性组14例患者中，有5例患者在中位随访10(6～15)个月出现疾病的进展或复发，有2例患者随访13、14个月后死亡，PET/CT的阴性预测值为50.00%(7/14)；阴性组与阳性组的中位无进展生存期分别为(16.3±3.65)个月、(28.14±4.01)个月，阴性组中期PFS优于阳性组，组间比较差异显著(t=10.417，P<0.001)。

3 讨论

淋巴瘤是发源于全身淋巴结及结外淋巴组织的1种血液的恶性肿瘤，其首发临床症状为浅表淋巴结肿大，期间会出现肝、脾肿大，若病变发展则会出现贫血、发热及恶变[5]。根据淋巴结穿刺活检或手术病理结果，可将恶性淋巴瘤分为霍奇金淋巴瘤及非霍奇金淋巴瘤。非霍奇金淋巴瘤是1种恶性侵袭性的淋巴瘤，占所有淋巴瘤的80%～90%[6]。弥漫大B细胞淋巴瘤属于非霍奇金淋巴瘤，其占非霍奇金淋巴瘤的31%～34%，在亚洲国家中超过40%，在中国人群中，弥漫大B细胞淋巴瘤者占非霍奇金淋巴瘤的45.8%[7]。而18F-FDG PET/CT是弥漫大B细胞淋巴瘤疗效评价的主要方法，可以对弥漫大B细胞淋巴瘤患者进行全身显像，将疾病对全身的累积情况显示出来，以为临床提供准确分期，而准确分期可为弥漫大B细胞淋巴瘤制定适宜的治疗方案及预后判断提供依据，同时其可反应肿瘤治疗后的生物学变化，以便全面的对化疗中期的疗效进行评价[8]。因此本文分析了18F-FDG PET/CT对53例弥漫大B细胞淋巴瘤化疗的中期疗效、分期、无进展生存期等进行了判断。

肿瘤细胞会存在不同程度的增生及异常分裂，且常伴对邻近组织(如血管壁及淋巴管壁)的侵蚀造成转移，此类生物行为需要旺盛的能量代谢支持，而局部葡萄糖代谢多通过肿瘤组织中的浓聚程度体现[9]；同时细胞分裂消耗能量，当弥漫大B细胞淋巴瘤病情有进展时，肿瘤细胞会增殖迅速，此时葡萄糖的代谢多于正常组织，肿瘤细胞分裂越多，葡萄糖代谢能量越强[10]。SUV为病灶的比活度与全身平均比活度比，是FDG的标准化摄取值，也是PET/CT中的1个半定量判断指标，具有易计算、无创的优点，可反映组织中葡萄糖的代谢程度[11]。一般情况下，治疗有效时，肿瘤细胞葡萄糖代谢能力降低，SUVmax降低，若无效时，肿瘤细胞葡萄糖代谢能力增强，SUVmax上升。对于弥漫大B细胞淋巴瘤化疗中期，常有微小病灶残留，但弥漫大B细胞淋巴瘤对化疗的反应会持续存在，此类微小病灶随着时间推移，会慢慢消失，因此用治疗前及治疗中期的SUVmax差值表示葡萄糖代谢能力的变化趋势较为有效[12]。本文结果表明，两组qSUVmax对比无统计学意义；两组zSUVmax明显低于化疗前，且阴性组zSUVmax明显低于阳性组，ΔSUVmax明显高于阳性组，说明化疗对弥漫大B细胞淋巴瘤有效果。表明18F-FDG PET/CT可用于化疗对弥漫大B细胞淋巴瘤的疗效判断。

本文结果表明，18F-FDG PET/CT对初诊弥漫大B细胞淋巴瘤的灵敏度为96.2%，18F-FDG PET/CT分期与临床分期的一致性为94.3%。18F-FDG PET/CT对弥漫大B细胞淋巴瘤的分期诊断一致性较高，主要是由于以往采用对疾病的分期采用CT、B超、体格检查、骨髓穿刺、放射性核素扫描等判断，但常由于检查不够造成漏诊，且会对早期局限性病灶、小病灶的检出率较低，存在一定的局限性。而PET/CT可以发现弥漫大B细胞淋巴瘤临床无症状的隐匿病灶，且其可以对CT可疑或正常淋巴结是否为活性肿瘤组织进行判断，从而提高准确性，且可对化疗中期肿瘤分期进行判断[13-14]。本研究也显示，阴性组中期PFS优于阳性组，说明18F-FDG PET/CT对弥漫大B细胞淋巴瘤前期的诊断的准确性直接影响到化疗后的无进展生存期。本研究也存在一些不足，由于18F-FDG不是肿瘤的1个特异性示踪剂，只能反映体内葡萄糖代谢水平，对其他可能引起葡萄糖代谢改变的病变(如炎性肿块、结核肉芽肿)及一些高代谢的良性病变均可引起，因此临床有待研发特异性高、且能完全性针对弥漫大B细胞淋巴瘤特异性的示踪剂。综上所述，18F-FDG PET/CT对弥漫大B细胞淋巴瘤化疗中期的疗效评价、分期诊断及无进展生存期预测均有较大临床价值，值得在临床上应用。