右美托咪定联合舒芬太尼静脉自控镇痛分娩效果

李高炜 冯 艳 林学正 王 琳

浙江省台州市中心医院(台州学院附属医院)(318000)

分娩镇痛是产科常见问题，使用适当镇痛药物可减少产妇痛苦，利于产后恢复[1]。舒芬太尼是临床常用镇痛药物，起效快，作用效果强、长期应用无蓄积，可用于自控镇痛(PCA)，但易导致恶性呕吐、呼吸抑制等不良反应，安全性较低[2]。右美托咪定是高选择性α2肾上腺素受体激动剂，镇痛镇静效果显著，安全性较高，对呼吸无抑制，还可保护心脑肾等重要器官[3]。目前国内将右美托咪定复合舒芬太尼用于分娩的研究较少，基于此，本研究对产妇采取右美托咪定复合舒芬太尼用药措施进行效果观察。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选择2017年3月—2017年12月于本院分娩产妇。纳入标准：①产妇无相关产科高危因素；②均为单胎足月初产妇并主动要求镇痛；③心脏传导或节律正常。排除标准：①无手术麻醉史；②严重肝肾功能障碍及血液系统疾病；③呼吸抑制疾病者；④重症肌无力者；⑤长期服用镇静剂及抑郁药物者；⑥右美托咪定、舒芬太尼禁忌者；⑦镇痛过程中退出及临床资料不完整者。经本院伦理会批准，产妇及家属知晓本研究并签署知情同意书。

1.2 麻醉镇痛方法

按照用药方案不同分为观察组与对照组。所有产妇麻醉前均禁饮禁食8h，并检测平均动脉压(MAP)、血氧饱和度(SpO2)等生命体征，常规开放静脉通道，消毒铺巾后，以L2-L3间隙为穿刺点行硬膜外穿刺，并向头侧置管4cm。试验剂量注射0.15%罗哌卡因(AstraZeneca AB，20mg/10ml)与0.5mg/l舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，5ml：250μg)混合液5ml，观察5min后无全脊麻、麻药中毒、异常广泛阻滞等症状，硬膜外导管追加6ml。待30min后，两组均应用BaxterAPII电子自控镇痛泵(美国Baxter公司)。对照组为1.0ug/kg舒芬太尼，观察组为1.0ug/kg舒芬太尼+1.0ug/kg右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司，2ml：200ug)混合液，PCA剂量为6ml，15min/次，限量24ml/h。当镇痛不理想时，即疼痛视觉模拟评分(VAS)≥7分时，可自行按压PCA键追加5ml，时间为15min;当宫口全开时停止给药。用药前检查药品是否存在颜色改变或颗粒物质，并严格实施无菌技术。

1.3 观察项目

①产妇48h内舒芬太尼用量及PCA键按压次数。②术后6h、12h、24h时测定MAP与SpO2；应用VAS评估镇痛效果[4]：产妇根据自身疼痛程度标记，0分无疼痛，10分疼痛剧烈、难以忍受；应用Ramsay镇静评分量表(RSS)评价镇静效果[5]，共6项等级， 1分产妇处于焦虑、易惹怒、不安状态，2分为安静合作，3分为协助配合，1～3分均为清醒状态；4分为对眉间轻叩或大听觉刺激反应轻快，5分为对刺激反应迟钝，6分为对刺激无反应，4～6分为睡眠状态。③观察低血压、心动过缓、窦性停搏、恶心呕吐等不良反应。④产妇镇静镇痛效果满意度，产妇自我感觉舒适、无疼痛为非常满意；未出现明显不适为满意；存在轻度疼痛为一般；疼痛未明显减轻为不满意。总满意=非常满意+满意。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组对象一般情况

共纳入122例。对照组61例，年龄(28.3±3.7)岁(22～37岁)，体质量指数(BMI)(24.2±3.7)kg/m2(18～29kg/m2)，孕周(39.5±1.0)周(37～42周)。观察组61例，年龄(28.2±4.0)岁(21～38岁)；BMI(24.3±3.4)kg/m2(18～28kg/m2)，孕周(39.6±0. 9)周(38～42周)。两组比较无差异(P>0.05)。

2.2 两组舒芬太尼用量及PCA按压次数

观察组舒芬太尼用量(78.5±8.2 ml)及PCA键按压次数(19.0±2.6次)低于对照组(121.4±14.1 ml、27.4±4.2次)(t=20.586、13.228，P=0.000)。

2.3 两组血流动力学指标对比

术后6h、12h、24h时MAP和SpO2两组比较无差异(P<0.05)，见表1。

表1 两组术后不同时间血流动力学指标比较

2.4 两组镇痛与镇静评分

术后6h、12h、24h时观察组VAS评分低于对照组，RSS评分高于对照组(均P<0.05)，见表2。

2.5 两组不良反应情况

观察组总不良反应发生率低于对照组(P<0.05)，见表3。

2.6 两组产妇镇痛满意度

观察组镇痛总满意度高于对照组(P<0.05)，见表4。

表2 两组镇痛与镇静评分比较 (分，

表3 两组不良反应发生率比较 [例(%)]

表4 两组产妇满意度比较[例(%)]

3 讨论

在分娩过程中部分产妇会出现剧烈疼痛，并引起交感神经兴奋，抑制宫缩，收缩子宫血管，而疼痛刺激可使产妇情绪波动异常、休息不良，增加产后抑郁症发生率，降低产妇产后疼痛成为当前临床主要问题[6-7]。PCA技术可使产妇根据自身需求控制镇痛药物剂量，维持稳定血药浓度，取得满意镇痛效果[8]。但大剂量应用泵内药物将影响肠胃功能恢复、不利产妇乳汁分泌，并引起多种不良反应。因此，选择适当泵内镇痛药物有利于降低产妇应激反应，提高产后舒适度，还可避免对新生儿造成不利影响。

近期研究指出，产妇性激素水平明显升高，内啡肽δ受体、κ受体被大量激活，可降低分娩时疼痛，而μ受体较少参与[9]。舒芬太尼为阿片类镇痛药物，脂溶性高，其主要通过μ受体发挥镇痛作用[10-11]。但是大剂量应用将出现恶心呕吐、嗜睡、过度镇静等不良反应，影响产后恢复。需降低舒芬太尼剂量，提高镇痛镇静效果[12]。右美托咪定是一种高选择性受体激动剂，半衰期短，其药代动力学、药效动力学均符合临床对镇痛药物要求[13-14]。通过激活神经元突触前膜与后膜α2肾上腺素能受体，降低去甲肾上腺素大量释放，阻断疼痛信号传导，从而发挥抑制交感神经作用，降低产妇疼痛，对血流动力学无明显影响[15-16]。因此，临床将右美托咪定与舒芬太尼联合应用可降低舒芬太尼用量，有效发挥协同作用，提高镇痛效果；预防不良反应，尽可能避免对机体造成刺激性伤害。在实际实施过程中，为降低不良反应发生风险，还应结合产妇情况、临床经验控制药物剂量与速度，从而获得理想的镇静效果。

本研究结果显示，观察组舒芬太尼用量及PCA键按压次数显著低于对照组，可见右美托咪定复合舒芬太尼用于静脉PCA分娩镇痛可降低阿片类药物剂量，增强舒芬太尼镇痛效果，并且两种药物发挥相辅相成作用，起效更快，作用持续时间更长，可明显减少PCA键按压次数。检测产妇MAP与SpO2变化情况，两组在各时间点时的MAP与SpO2比较无差异，并维持在正常范围内，可见应用右美托咪定复合用药对产妇血液流动力学无明显副作用，保障阵痛期间产妇循环功能稳定。此外，观察组在各时间点VAS评分均低于对照组，RSS评分高于对照组，提示右美托咪定复合舒芬太尼可显著提高镇痛、镇静效果，优于单纯舒芬太尼应用效果，推测与右美托咪定自身药理特性有关，其可作用于蓝斑核，而蓝斑核又参与觉醒、睡眠调节，影响伤害性刺激传导功能，从而发挥有效镇静、镇痛、催眠、抗焦虑等作用，使产妇处于可唤醒状态，利于神经元修复，避免产后认知功能障碍。结果还显示，观察组总不良反应发生率低于对照组，表明两种镇痛药物联合应用可有效避免低血压、心动过缓、恶性呕吐等不良反应发生，从而保障产妇围术期安全，对产后精神及体力恢复也起到积极作用。观察组总满意度高于对照组，与王玉嘉等研究结果相一致[18]，充分表明该措施可提高疼痛阈值，符合产妇对产后舒适度要求，提高了产妇满意度。

综上所述，右美托咪定复合舒芬太尼用于静脉PCA分娩镇痛有助于降低产妇疼痛，镇静效果良好，还可减少舒芬太尼用量，未增加不良反应，安全性更高，提高产妇对镇痛镇静治疗满意度。因本研究纳入研究对象有限，观察时间短，故应扩大样本量进行多中心研究，进一步探讨右美托咪定作用机制，为产妇合理用药提供可靠试验依据。