西藏地区可逆性胼胝体压部病变综合征8例临床特点分析☆

次旦卓嘎 陈思霨 曾燕 赵玉华 金海强 徐俊 孙永安

可逆性胼胝体压部病变综合征（reversible splenial lesion syndrome，RESLES）， 又称为伴有胼胝体压部可逆性病灶的临床症状轻微脑炎/脑病（clinically mild encephalitis/encephalopathy with a reversible splenial lesion，MERS）， 是近年提出的一种由多种病因引起的累及胼胝体压部的临床影像综合征[1-2]。其病因包括炎症浸润、体液失衡、血管加压素功能障碍、免疫系统激活或氧化应激和髓鞘内水肿等，最终导致细胞毒性水肿。该病预后较好，需要与急性脑梗死、颅内占位性病变、中枢神经系统脱髓鞘等疾病相鉴别。目前对于该病在高原地区的发病情况报告较少，随着临床医师对该病的认识逐渐提高，近年来西藏地区对于该病的诊断较前增加。研究发现，西藏地区部分患者起病前并无明确的诱因或病因，此外，考虑到西藏地区特有的高原环境，该病的发生率较平原地区是否更高，病因及临床表现与既往文献报告有何不同，值得进一步总结分析。本研究回顾性分析西藏地区发病的8例成人RESLES患者的临床资料，探讨RESLES临床及影像学特征。

1 对象与方法

1.1 研究对象收集2015年9月至2018年10月于西藏自治区人民医院诊治的RESLES的8例患者作为研究对象，诊断标准根据GARCIA-MONCO等[1]于2011年提出的RESLES标准：①患者有神经系统功能受损；②头颅MRI可见胼胝体压部（splenium corpus callosum，SCC）病变，且在随访过程中可以完全消失或者显著改；③伴有或者不伴有胼胝体以外的病变；④排除急性播散性脑脊髓膜炎、多发性硬化、可逆性后部脑病、肾上腺脑白质营养不良、脑梗死、淋巴瘤等。

1.2 方法回顾性分析8例患者的临床特征和实验室检查结果，以及影像学检查结果和疾病转归。实验室检查结果主要包括血常规、生化、甲状腺功能、感染筛查及脑脊液检查结果。影像学检查为3.0 T头颅核磁共振成像结果。

2 结果

2.1 临床特征共收集8例RESLES患者的临床资料，8例患者的平均发病年龄为 27.5岁 （4～39岁），其中男6例，女2例；汉族4例，藏族4例。所有患者均来自拉萨或日喀则地区，平均海拔为4037 m，最低海拔3600 m，最高5555 m。1例患者既往有癫痫病史，长期服用丙戊酸及藏药治疗；1例患者既往有尿毒症；1例患者既往患甲状腺功能减退；1例患者有窦性心动过缓病史，余4例患者既往体健。除1例患者长期饮酒史10年，每日饮200 g白酒，其余患者均无长期饮酒史。8例患者中1例以上呼吸道感染、1例以癫痫持续状态、1例以高原反应、1例以阿托品治疗窦性心动过缓为诱因，4例无明显诱因。除1例患者有短期内进藏史之外，其余患者均为当地居民。患者的临床症状主要为头晕、头痛、视物模糊、抽搐、耳鸣等，部分患者出现意识丧失、呕吐、发热等症状 （见表1）。

2.2 实验室检查特点8例患者中，1例患者肾功能异常，1例甲状腺功能异常，2例血常规白细胞升高，其中1例中性粒百分比增高，其他患者的血常规、肝肾功能、甲状腺功能、梅毒血清学、艾滋病相关筛查均无异常；除1例未行腰穿外，有3例脑脊液检查无特异性改变，余脑脊液出现细胞数轻度增多表现，脑脊液蛋白质及糖水平均在正常范围。

2.3 影像学特点8例患者头颅磁共振成像（MRI）在急性期均可见胼胝体压部异常信号 （见图1），病变局限于胼胝体压部，呈类圆形或“回旋镖征”，边界清晰，无水肿及占位效应，在核磁共振各序列中的信号呈 T1低信号，T2高信号，DWI高信号，ADC值减低。起病10～30 d后对患者进行头颅MRI平扫复查，所有患者胼胝体压部的异常信号均消失或减少。

2.4 疾病转归所有患者均予对症支持治疗后，症状好转。其中2例予激素及抗病毒治疗，1例予降颅压、抗感染治疗，1例予血液透析，2例予中药改善循环，1例予抗血小板治疗，1例予心肺复苏后对症支持治疗。疗程为10～25 d，患者临床症状全部明显好转，1个月时症状基本全部消失，10～30 d头颅MRI可见胼胝体压部异常信号消失，均未遗留后遗症。

表1 8例可逆性胼胝体压部病变综合征患者的临床资料

图1 可逆性胼胝体压部病变综合征患者的影像学资料 图A～D分别为同一例患者的头颅MRI平扫T1横断面，T2横断面、T2FLAIR横断面、及T2矢状面扫描图像，可见胼胝体压部一类圆形病灶，边界清晰，无明显水肿及占位效应

3 讨论

RESLES病因复杂，包括感染、癫痫及抗癫痫药戒断、高原脑水肿、自身免疫疾病、低血糖或高钠血症、继发于神经性厌食的营养不良及维生素B12缺乏症、神经精神性狼疮、饮酒等[3-4]。除上述常见病因外，本研究中8例患者有1例既往有尿毒症病史，1例有甲状腺功能减退，认为该病史可能导致患者电解质紊乱或代谢减低，从而导致的颅内局部渗透压改变，局部渗透压改变可引起可逆性渗透性脱髓鞘或神经髓鞘肿胀，引起脑部病灶的出现，导致RESLES的发生。

西藏地处高原，关于高原与RESLES之间的关系，目前报告的文献并不多，许晓金等[5]在2015年报告总结了5例由急性高山病导致的RESLES患者的临床特征及核磁改变，其中3例伴有高原性脑水肿，3例伴有高原性肺水肿，进一步证明高原脑损伤及高原缺氧是RESLES的病因之一。由于高原氧浓度稀薄，而脑组织对于缺血缺氧敏感性较高，在此环境中，可能导致缺血缺氧后颅内渗透压改变、氧化应激过程的发生。此外，有1例患者于因窦性心动过缓使用阿托品静脉注射，后出现心跳骤停，行心肺复苏后出现RESLES，也进一步支持了脑组织缺血缺氧可导致RESLES发生这一观点。本研究的8例病例中，有1例患者是以高原反应前来就诊的，也排除了其他伴随疾病，基本可以明确该患者的RESLES与高原反应有关。本研究中所有患者均来自海拔3600 m以上地区，7例患者为长期居住当地的居民，其中4例患者既往体健，除1例患者起病前发热，1例患者近期有入藏史，出现高原反应之外，其余2例患者起病前无明显诱因。是否高海拔地区RESLES的患病率更高，有待更多的流行病学调查进一步明确。

既往文献指出最常见的神经系统症状是精神行为障碍（54%）、意识改变 （35%）和癫痫 （33%），所有症状在1个月内完全恢复[6-9]。本篇8例患者中则以头痛、头晕、抽搐、视物模糊为主要症状，患者均无明显精神行为障碍，这与既往报告的临床表现的出现比例不同。症状基本均在1个月内完全恢复。

RESLES诊断主要取决于头部MRI的演变。大多数患者急性期病变通常为胼胝体压部椭圆形，边界清晰的病灶，无明显的水肿和占位效应，即孤立性胼胝体压部病灶（RESLES I型），此外，影像学上的分型还包括除胼胝体压部外累计皮质下白质的RESLES（RESLES II型）。I型和II型被认为是RESLES演变的两个不同阶段，其病生理机制相同[10]。在MRI上，T1病变为均匀低信号，T2和T2FLAIR上为高信号，DWI高信号并且ADC值减低，提示弥散受限，增强MRI通常没有增强效应，高度提示细胞毒性水肿，典型表现为胼胝体压部脱髓鞘改变[11]。同样为细胞毒性水肿，但脑梗死患者的病灶基本不会完全消失，且多遗留神经系统功能缺损体征，而RESLES患者的病灶在症状恢复后基本完全消失，不遗留神经系统局灶性体征。对于此原因的解释，可能为RESLES的病灶出现弥散受限，主要为髓鞘内水肿，神经束间质内水肿，以及短暂的炎细胞浸润[12]。内环境紊乱纠正后，髓鞘内及间质内水肿消失，在影像学上可表现为病灶信号恢复正常。既往研究的随访MRI示发病后一般在1个月内（平均16.5 d）病变完全消失或病变大小和信号强度明显减少[13]。本研究中8例患者的头颅MRI可见胼胝体压部异常信号，10～25 d消失或病灶明显减少（平均18.2 d），均未遗留后遗症。

RESLES与胼胝体压部梗死的鉴别可结合胼胝体压部病灶的位置、形态以及脑内是否有其他病灶，但两者在MRI各序列上的信号、ADC值及病灶面积无明显差异，鉴别仍需结合临床[14]。病灶的可逆性也可作为重要的鉴别点之一。需要注意的是，部分RESLES患者MRI影像学可见除胼胝体压部病灶外，其他脑区也可存在病灶，即RESLES II型，可表现出类似短暂性脑缺血发作的临床表现，此时更需与急性脑血管疾病相鉴别。DONG等[6]就曾报告了1例发作性右上肢力弱伴言语不清的14岁女孩，症状需要与短暂性脑缺血发作相鉴别，其影像学可见胼胝体压部及双侧大脑半球额颞叶皮层下出现T2WI高信号、DWI高信号，ADC值减低，最终被诊断为RESLES II型。

由于RESLES的可逆性，大多患者不需特殊的治疗，针对病因、去除诱因、对症治疗即可，大多患者预后较好[2]。本研究中8例患者经治疗后，均恢复较好。

综上所述，本研究对8例RESLES患者的临床特点、影像资料、治疗及预后等方面进行分析、总结，旨在增加对RESLES的认识。RESLES病因谱较广，发病机制较为复杂，在高原地区，部分患者可能既往体健，发病无明显诱因，因此，及时的头颅MRI检查至关重要。RESLES具有特征影像学表现 ，MRI多表现为胼胝体压部孤立性类圆形病灶，DWI上病灶弥散受限呈高信号，经治疗后短期复查胼胝体压部病灶可以完全消失，从而作出准确诊断。西藏地区RESLES病例相对较多，可能与特殊的地理环境有关，因此在疾病诊断时，需要更加注意对于该病的判断和鉴别。针对不同病因进行针对性治疗，预后较好，及时完善头部MRI检查，准确认识RESLES的典型MRI变现与转归、临床相关疾病，充分了解疾病，避免临床误诊或过度治疗。