抑郁症快速动眼期特征对执行功能损害的诊断价值研究☆

朱彤 王刚 周晶晶

抑郁症作为一种高发病率的复杂精神疾病会导致认知功能损害，包括执行功能、言语功能、注意力等多个方面[1-3]，因而监测抑郁症患者认知功能，有利于对疾病的严重程度、治疗及预后等情况进行评估。然而，抑郁症患者认知功能评估目前多为主观性的量表或工具测评，缺乏客观的评估手段。既往研究发现快速动眼期（rapid eye movement，REM）改变可能与抑郁症患者认知功能损害密切相关，其中以注意力及执行功能缺陷为著[4-6]。因此，本研究纳入未服用精神类药物的抑郁症患者，应用操作简单、佩戴舒适的便捷式睡眠监测仪，观察REM改变与执行功能间的相关性，并初步探索REM作为客观指标评估执行功能损害的价值，为执行功能评估提供可能的客观指标。

1 对象与方法

1.1 研究对象本研究为横断面研究。纳入2018年3月至2018年11月于首都医科大学附属北京安定医院门诊及住院的抑郁症患者。据既往研究估计总体相关系数ρ=0.70[5]，允许Ⅰ型错误的概率α=0.05，Ⅱ型错误概率 β=0.10（即把握度 90%），计算得样本量至少为15例，本研究最终共纳入64例抑郁症患者。

入组标准：①年龄18～59岁；②经简明国际神经精神障碍访谈 （Mini-International Neuropsychiatric Interview，MINI），符合《国际疾病与相关健康问题统计分类》（ICD-10）抑郁发作诊断标准；③入组前1周未使用过精神类药物，及其他影响认知功能或自主神经功能的药物；④小学以上文化程度。排除标准：①既往诊断过双相障碍、精神分裂症等其他重性精神疾病；②17项汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression rating scale，HAMD）自杀条目评分≥3分；③最近3个月内接受过无抽搐电休克治疗；④目前患有影响心率及呼吸监测的躯体疾病；⑤既往有睡眠障碍病史；⑥既往有头部外伤史；⑦既往曾有酒药滥用及急性中毒史；⑧妊娠期或哺乳期女性。

本研究方案获首都医科大学附属北京安定医院医学伦理委员会审批。患者本人对本研究知情同意，并签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集与执行功能评估 由经过一致性培训的研究员收集入组患者的社会人口学和临床资料。应用HAMD-17评估患者的抑郁严重程度，轻度为7～17分，中度为 18～24分，重度为≥25分。采用Stroop色词测试评估患者执行功能，在执行功能评估方面目前尚无“金标准”[7]，既往研究发现色词测试对测查执行功能比较敏感，有助于早期识别轻度认知功能障碍[8]，因此本研究采用该测试方法。 其中，干扰量（Stroop interference effects，SIE）耗时数为双色时间减去单色时间，SIE耗时数越长，说明执行功能越差[9]。

1.2.2 睡眠监测 应用便携式睡眠监测仪对被试者进行睡眠监测。由专门的协调员负责对被试者进行监测指导并保证数据完整性。被试者在家中完成睡眠监测，期间被试者正确佩戴仪器，按近2周的就寝习惯入睡，并完整监测1夜睡眠。该睡眠检测仪已获得生产许可证和医疗器械注册证书，通过佩戴于心脏部位皮肤的电极片及鼻导管采集心电和呼吸信号，可动态评估睡眠状态的稳定性，其监测指标包括REM占比、潜伏期及持续时间，以及睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea-hypopnea index，AHI）等，其工作站配备有专业的分析软件，可对结果进行自动分析。

1.3 统计学方法采用SPSS 20.0进行统计分析。REM持续时间符合正态分布，而REM占比、REM潜伏期、单字时间、单色时间、双字时间、双色时间、SIE耗时数均不符合正态分布，REM特征与色词测试评分结果的关系采用Spearman相关分析。应用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线对REM诊断执行功能的价值进行评估。检验水准α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 社会人口学资料及REM特征共纳入64例抑郁症患者，男 29例（45.3%），女 35 例（54.7%）；年龄（30.2±8.1）岁；高中学历 18 例（28.1%），本科学历 37例（57.8%），硕士及以上学历 9例（14.1%）。根据HAMD评分标准，轻度患者22例（34.4%），中度患者26例（40.6%），重度患者16例（25.0%）；首发31例（48.4%），复发 33例（51.6%）。睡眠监测示 REM占比 27.6%±11.4%，REM持续时间（92.3±39.4）min，REM 潜伏期（59.0±35.6）min，AHI为（4.7±3.7）次/h。色词测试中单字时间（14.2±4.0）s，单色时间（18.7±5.2）s，双 字时 间（16.8±5.1）s，双色时间（34.3±9.8）s，SIE 耗时 数（15.6±7.9）s。

2.2 抑郁症患者REM特征与执行功能相关性抑郁症患者的REM持续时间分别与双色时间 （r=-0.29，P=0.02）、SIE 耗时数（r=-0.30，P=0.02）呈负相关，见表1。

表1 抑郁症REM特征与色词测试结果相关性（r）

2.3 REM持续时间诊断抑郁症患者执行功能损害的价值ROC曲线分析示，REM持续时间对SIE耗时数，即执行功能，诊断的曲线下面积（area under curve，AUC）为 0.70（P＜0.01），95%CI为 0.83～0.57，见图1及表2。REM持续时间诊断抑郁症患者执行功能损害的最佳诊断点为94.5 min，此时敏感度为0.61，特异度为0.80，约登指数为0.41。

图1 抑郁症患者REM持续时间诊断执行功能损害（SIE耗时数）的ROC曲线

表2 REM持续时间诊断抑郁症患者执行功能损害的价值

3 讨论

本研究应用便携式睡眠监测仪进行监测，与既往张磊等[5]应用多导睡眠监测仪对抑郁症患者进行睡眠监测的研究类似，均发现抑郁症患者的REM改变与执行功能间存在相关性，本研究在其研究的基础上进一步发现REM持续时间对执行功能存在较小的诊断价值。

便携式睡眠监测仪相较于多导睡眠监测仪在睡眠监测方面更加便携且有效。目前多导睡眠监测是睡眠监测的重要客观手段，但其价格昂贵，舒适感差，且监测要求高，不利于长期持续的睡眠监测[10]。相较而言，便携式睡眠监测设备应用心肺耦合分析技术可达到简便评估睡眠的目的，依据深浅睡眠时期各生理指标的差异性，在较少影响睡眠情况下对不同睡眠阶段的持续时间及占比等指标进行监测，使被试者的依从性增加。另外，既往研究发现在协调员指导下应用便携式睡眠监测仪进行睡眠监测的成功率可高达90%以上，而多导睡眠监测仪仅为80%左右，且两者监测结果具有一致性[11-13]。因此，便携式睡眠监测仪相较于多导睡眠监测仪，更有利于对精神疾病患者进行睡眠筛查。

本研究发现抑郁症患者的REM特征与执行功能间存在弱正相关关系，其机制可能在于抑郁症患者REM睡眠过程中边缘及前边缘旁结构（海马、基底前脑或腹侧苍白球、前扣带回和内侧前额叶）和有关执行功能的皮质等明显激活[14]，因而执行功能随REM持续时间延长而增强。另外，抑郁严重程度、病程对抑郁症患者的认知功能及REM改变均存在一定影响[15-17]。本研究纳入的抑郁症患者中，轻中度抑郁患者所占比例高达75%，首发抑郁症患者占48.4%，这可能会导致本研究结果中患者认知功能减退及REM改变程度较轻，而使REM与执行功能间的相关性降低。

本研究还发现抑郁症患者中REM持续时间对执行功能损害的诊断价值较小。既往研究发现认知功能损害存在于抑郁症的全病程，在抑郁发作期与疾病的严重程度呈正相关，是抑郁症复发的高危因素[1-3]。因而，REM特征在评估抑郁症患者的疾病严重程度、治疗及复发情况等方面也可能存在一定提示意义。分析REM持续时间诊断执行功能价值较低的原因可能与轻中度及首发抑郁症患者认知功能减退及REM改变不显著有关。其次，被试者首次使用监测仪会使睡眠受影响而导致REM改变。其三，认知功能受多种因素影响：随年龄增加执行功能逐渐减退，既往关于正常被试的研究发现，30岁开始认知功能便会逐渐下降，随年龄增加局部脑血流减少，多巴胺活性下降，额叶功能及右侧大脑半球认知功能受到影响[4，18-21]；大脑功能存在性别差异，从而影响执行功能[18]；学历较低者普遍认知功能相对较差[22]；AHI可能是认知功能障碍的关键因素，阻塞性睡眠呼吸暂停者（AHI>5）认知功能明显减退[23]；抑郁发作的病程、严重程度及复发次数等同样与认知功能密切相关[3，24]。考虑到上述影响因素，REM持续时间对抑郁症患者执行功能的诊断价值较低。

本研究存在一定局限性：首先，未对被试者进行连续监测，被试者首次使用监测仪可能会导致睡眠习惯受到影响；其次，本研究纳入重度抑郁症患者相对较少，可能会对结果有一定影响；其三，本研究是横断面研究，缺乏对抑郁症患者执行功能及睡眠情况长期持续的监测。因此，在未来的研究中应针对上述问题进行改善，从而进一步探索REM作为客观指标诊断抑郁症患者执行功能损害的价值。