Bentall术后主动脉根部假性动脉瘤合并漏斗胸1例

张步升，孔 烨，赵乃时

作者单位：200030上海，上海交通大学附属胸科医院心外科

1 资料与方法

1.1 临床资料 患者，男性，31岁，7年前因“马凡综合征，主动脉根部瘤，心包填塞”在外院急诊行Bentall术，当时术中见主动脉根部直径约8.0 cm，窦部靠近上腔静脉处可见出血点，心包积血约500 ml，取23#圣犹达带瓣管道置换主动脉根部，左、右冠状动脉开口移植于人工血管，因主动脉根部吻合口渗血，用自体主动脉壁包裹主动脉根部。术后3个月时曾在当地医院复查，患者心功能Ⅰ级，之后未定期随访。3个月前，患者因“肺部感染”在当地医院行胸部CT检查，怀疑主动脉根部假性动脉瘤，为行手术治疗而来本院。

1.2 入院查体 脉搏 80次／分，血压 120／70 mm Hg，漏斗胸（图1A），胸骨左缘第3、4肋间可闻及Ⅲ／Ⅵ级收缩期杂音，股动脉枪击音阴性。心电图：窦性心律，左心室高电压，P波正负双向。心脏彩超提示：各房室大小基本正常，左心房局部受压明显，升主动脉左后壁可见左冠状动脉开口，其与主动脉左后方一7.5 cm×9.0 cm囊性结构相通，交通口约4 mm，该囊性结构内可见云雾状回声及附壁低回声，彩色多普勒示交通口处低速血流信号。胸部增强CT提示：主动脉根部心房上可见一类圆形囊性肿块影，大小约8.9 cm×7.8 cm，内见造影剂，内膜增厚，局部与主动脉相通，主动脉受压明显（图1B和1C）。诊断：马凡综合征，Bentall术后，主动脉根部假性动脉瘤，漏斗胸。

1.3 手术方法 手术在全身麻醉、浅低温体外循环下进行。因患者合并严重的漏斗胸，心脏受压向左侧移位，胸骨后紧贴假性动脉瘤及右心房，为避免开胸过程中大出血，首先经左侧股动静脉插管，开始体外循环。摆动锯纵劈胸骨，仔细解剖纵膈内粘连组织，显露升主动脉及瘤体。阻断升主动脉，顺灌联合逆灌冷含血心脏停搏液，纵行切开升主动脉处人工血管及瘤体，探查见假性动脉瘤大小约9 cm×8 cm，环绕人工血管右后方，瘤腔内可见厚薄不等的陈旧附壁血栓，最厚处约1.0 cm，人工血管受压，局部管腔呈椭圆形，右冠状动脉吻合口处无异常，左冠状动脉吻合口与人工血管分离约2.0 cm，主动脉和瘤体通过该瘘口相通（图1D），主动脉瓣及瓣周无异常。仔细清除瘤体内陈旧血栓组织，裁剪直径约2.0 cm佰仁思牛心包补片，修补左冠状动脉瘘口，并旷置假性动脉瘤壁。

2 结 果

开放循环后心脏自动复跳，顺利脱机，术后一周痊愈出院。随访6个月，患者心功能Ⅰ级，胸部增强CT未见假性动脉瘤复发。

3 讨 论

主动脉假性动脉瘤的发病率很低，国内外均仅有少数病例报道，其特点为瘤壁无主动脉全层结构，只有外膜或部分中层形成，或为纤维结缔组织覆盖，有破口与主动脉相通，多数瘤体内有血栓形成。病因包括创伤、感染、医源性因素等。患者多数以活动后胸痛、胸闷、气短等症状就诊，有时伴有低热、咳嗽等。X线胸片可提示上纵膈增宽，但缺少特异性，心脏彩超和胸部增强CT可明确诊断［1］。

主动脉假性动脉瘤如不及时手术治疗，存在瘤体破裂、心脏或主动脉受瘤体压迫等风险，因此一经诊断，应尽早手术。本例患者假性动脉瘤发生于Bentall术后7年，可能与马凡综合征动脉中层囊性坏死的发展、冠状动脉吻合口长期血流冲击等相关。因患者合并严重的漏斗胸畸形，胸骨塌陷，紧贴瘤体及右心房，并导致心脏向左移位，这样增加了开胸游离及术中显露的难度。首先经股动静脉插管，开始体外循环后再劈开胸骨，这样即使开胸过程中右房或瘤体破裂，也可以安全、有效的控制。该患者瘤体主要位于主动脉侧后方，比较容易显露主动脉进行阻断，所以采用浅低温常规体外循环方法即可，否则可能需要深低温停循环技术。通过升主动脉及瘤体纵切口，探查冠状动脉开口及主动脉瓣，如有病变，一并处理。冠状动脉吻合口瘘可采用直接修补、补片修补、人工血管置换等手术方式［2-4］，本例患者因瘘口较大，直接修补局部张力高，有再次吻合口瘘发生可能，所以采用牛心包片修补的方法。目前已随访6个月，患者心功能Ⅰ级，无假性动脉瘤复发，获得满意的临床效果。

图1 Bentall术后假性动脉瘤术前和术中以及影像照片