平乐治筋手法联合中药熏洗治疗膝骨关节病合并滑膜炎临床观察

刘芬之 南晓静 李 静 郝 军

膝关节骨性关节炎(knee osteoarthritis, KOA)又称膝骨关节病，KOA是一种常见的慢性关节疾病。主要病变是关节软骨的退行性变和继发性骨质增生[1]。临床表现为缓慢发展的膝关节疼痛、僵硬、肿胀伴活动受限。随着我国社会进入老龄化,该病的发病率有所上升，且女性较男性多[2],严重影响患者生活质量[3]。膝骨关节病合并滑膜炎是指关节软骨退变或损伤时，破坏的软骨细胞分解出有害的物质，刺激滑液，引起滑膜炎，导致关节腔内的代谢物质渗出，使关节液的代谢失常，引起关节水肿[4]。其主要症状是膝关节疼痛以前外侧较重，关节肿胀，屈伸不利，对患者的日常活动和生活质量造成很大影响。目前西医治疗骨关节合并滑膜炎的方法主要有口服非甾体类抗炎止痛药、关节腔穿刺、抽吸及药物注射，关节镜治疗等方法[5]，但易反复发作。笔者从2018年7月—2018年12月，对选取的79例骨关节病合并滑膜炎患者在中药熏洗的基础上分别予以常规手法按摩及平乐正骨治筋手法，取得满意疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2018年7月—2018年12月收治的79例骨关节病合并滑膜炎患者，年龄55～75岁，平均(63.79±6.78)岁；病程0.4～1年；左膝26例,右膝23例,双膝30例。本研究方案符合伦理学要求，开展之前获医院伦理委员会审核通过。按随机数字表法将全部患者分为治疗组39例和对照组40例。治疗组年龄平均(63.84±6.70)岁，对照组年龄平均(63.77 ±6.83 )岁，2组在年龄、体质量指数、髌骨上2 cm处周径等指标上无显著差异性，具有可比性，见表1。

表1 2组患者一般资料对比 (例，

1.2 诊断标准参照《骨关节炎诊疗指南2018版》[6]中有关KOA的诊断标准，近1个月内反复的膝关节疼痛，X线片(站立位或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节边缘骨赘形成，年龄≥50岁，晨僵时间≤30 min，活动时有骨摩擦音(感)。排除伴严重高血压、心脑血管及由其他因素引发的关节滑膜炎。

1.3 纳入标准1)符合上述诊断标准；2)年龄50～70岁；3)无心脏病、高血压、糖尿病等；4)同意参与本项观察并签署知情同意书。

1.4 排除标准1)X线检查有其他关节疾病者；2)合并有开放性创口者；3)炎症性感染所致疼痛、红肿、肿胀者；4)因服用过其他药物而影响本试验疗效者；5)妊娠期或哺乳期妇女；6)由于各种原因中途放弃者，或观察期间接受其他疗法无法判定疗效者。

1.5 方法

1.5.1 治疗方法入院后医生经过全方位检查评估后确定治疗方案。治疗组和对照组患者均给予我院外洗药协定方膝痛宁(牛膝15 g，川芎15 g，大黄5 g，桂枝6 g，红花10 g，黄柏15 g，炒苍术15 g，茜草20 g，薏苡仁15 g)熏洗。由我院统一煎熬制成药液，袋装备用，随意调节时间和温度，感觉过热或过凉等不适时及时告知，熏洗完毕仔细观察熏洗部，根据医嘱每次熏洗前将药液加热至设定温度(45～48 ℃)，每日2次，每次30 min。熏洗前询问患者是否有药物过敏现象，查看熏洗部位皮肤有无损伤，在熏洗过程中皮肤是否烫伤，熏洗后多饮水，注意熏洗部位保暖，避免受凉。对照组熏洗完毕休息10 min后根据《推拿学》[7]中的常规手法进行治疗，每日1次，每次15～20 min 。治疗组熏洗后行平乐治筋手法[8]：1)首先采用揉药法用拇指指腹将祖传特效药七珠展筋散(药准字)少许分别涂抹于内外膝眼处，用拇指指腹在内外膝眼处的皮肤做顺时针旋转摩擦，其余四指固定于肢体上，手法易轻，只起到摩擦作用，不能使局部皮肤活动，旋摩直径约3 cm，每次旋摩50～100圈；2)嘱患者仰卧位，膝关节处于微曲状态，腘窝下垫软枕，先松膝关节周围的股直肌、股外侧肌、股内侧肌附着部使用揉摩、捏拿手法法进行治疗。在膝关节周围局部水平按揉数次，根据病情以拇指或拇指、食指协同其他手指做垂直于筋肉走向的拨动或推拉或在关节周围顺皮肤纹理揉按，手法要沉稳，适中；3)运用活筋法被动活动髋、膝、踝关节，施法过程中要让患者主动配合做患肢的伸展，使患肢向远端舒展；4)最后用通筋活络法以安抚疏通周身的气血，即用拇指或肘尖点按阿是穴、委中穴、血海、梁丘、鹤顶、阴陵泉、阳陵泉、足三里等穴，每次5～10 min，每日1次。

1.5.2 观察指标所有患者均在入院时及治疗1个疗程(21 d)后进行膝关节疼痛及功能评分，疼痛评分采用视觉模拟评分量表(visual analogue score,VAS)。膝关节功能采用HSS功能评定标准，总分为100分，疼痛30分，功能活动22分，关节活动度18分，肌力10分，无畸形10分、无不稳定10分，使用拐杖或有关节伸直时减分，分值越大表明功能越好。

1.5.3 疗效评定标准根据国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》[9]评定疗效。临床治愈：疼痛等症状消失，关节活动正常，主要的理化检查指标正常；显效：部分症状消除或主要症状消除，关节活动不受限，理化检查指标基本正常，X线显示明显好转；有效：主要症状基本消除，关节活动轻度受限，主要理化检测指标有所改善，X 线显示有好转；无效：主要症状与关节活动无明显改善。

2 结果

2.1 2组患者VAS评分比较1个疗程后2组患者膝关节疼痛都较治疗前显著降低，且治疗组患者疼痛程度明显低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者VAS评分比较 (例，

注: 治疗前与对照组相比，1)P>0.05；治疗后与对照组相比，2)P<0.05；与治疗前相比，3)P<0.05

2.2 2组患者HSS评分比较1个疗程后2组患者膝关节功能较治疗前明显改善，且治疗组患者膝关节功能较对照组更好(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者HSS评分比较 (例，

注: 治疗前与对照组相比，1)P>0.05；治疗后与对照组相比，2)P<0.05；与治疗前相比，3)P<0.05

2.3 2组患者治疗效果比较治疗组总有效率为89.74%，高于对照组总有效率77.50%，P<0.05。见表4。

表4 2组患者疗效比较 (例，%)

3 讨论

膝关节滑膜炎是以膝关节肿胀、疼痛、积液、功能活动受限为主要症状的非感染性炎症性疾病[10]。主要是因其关节腔大，滑膜面积广泛，受到损伤后，滑膜血管扩张，产生大量渗出液，血浆和血细胞外渗，同时滑膜细胞分泌活跃，产生黏液素。渗出液中含有红细胞、白细胞、胆红质、脂肪、黏液素和纤维蛋白等[11]，严重者呈血性。关节积液导致关节肿胀，关节活动受限，如不及时处理，可发生滑膜肥厚、粘连、软骨萎缩等[12]。近年来国内外的一些研究表明导致膝关节滑膜炎的重要环节主要是血管反应，除此之外某些如免疫系统、纤维蛋白系统以及关节腔内炎性代谢产物的释放等因素的参与也是发生此病的充分病因[13]。膝骨关节病合并滑膜炎是骨关节病中常见病，主要是由于过度使用膝关节导致周围肌肉牵张，软骨下骨小梁的微小骨折，骨膜神经末梢受刺激，骨畸形所致的韧带张力过高或积液 ，软骨下骨重建引起的静脉充血，实际上不同的病人可以有不同的机制占主要作用，这就解释了为什么不同的病人对同一种治疗的反应可以不同。滑膜富含神经纤维，因此滑膜炎是造成骨关节疼痛的主要原因，随着疼痛的进展，滑膜炎的表现逐渐突出，并且可以成为疼痛的主要原因，骨关节炎的炎症造成软骨破坏后释放的蛋白多糖和软骨碎片引起炎性介质释放，刺激了疼痛感觉受体细胞，从而可直接造成软骨的破坏。关节腔内压力增大，关节液的吸收与分泌失衡，滑膜受到关节腔内积液中炎性因子的刺激，进一步阻碍滑膜静脉及淋巴回流。因此临床上多出现肿痛、关节活动屈伸不利等症状，所谓不通则痛也。平乐正骨—国家级非物质文化遗产，起源于河南省洛阳市平乐村，行医220 余年，遍布海内外，已经成为近现代影响最大的骨伤科学术流派[14]。平乐治筋手法[15]根据“按其经络，以通郁闭之气，摩其壅聚，以散瘀结之肿”的原理，以手法按摩推拿可行气活血，舒筋通络，既可通利关节，又可强筋壮骨。《手法释义》也载有：“按者，谓以手往下抑之也，摩者，谓徐徐揉摩之也，此法盖为皮肤筋肉受伤，但肿硬麻木，而为骨断者设也”。平乐治筋手法以活血通络、消肿止痛、强筋壮骨为原则，选取阳陵泉、阴陵泉、阿是穴、鹤顶穴、内外膝眼等穴位直接作用于患者病变的膝关节，且无创伤，效果明显。中药熏洗是借用中药热力可使患处直接吸收发挥药理作用，药力和热力有机结合，从皮到肉，从筋到骨，由外到内，层层渗透，减轻水肿和炎症反应，促进炎肿消退，达到镇痛、促进关节及肢体功能活动恢复的目的[16]。本研究结果提示，治疗组采用我院平乐治筋手法联合中药熏洗，能有效缓解患者因膝骨性关节炎带来的痛苦。