不同年龄层次乳腺囊肿发病与脾虚的相关性研究

陈英霞， 黄梅

（1.广州中医药大学第一临床医学院，广东广州510405；2.广州中医药大学第一附属医院乳腺科，广东广州510405）

乳腺囊肿属于乳腺囊性增生病范畴，以上皮组织增生和囊肿形成为特征，一般认为是由于乳腺末梢导管高度扩张形成所致[1-3]。西医临床上主要采用口服药物、穿刺抽液及手术治疗等干预措施，但这些干预措施或存在药物不良反应，或存在创伤大、复发率高等缺点，有着明显的临床局限性。

中医将乳腺囊肿归属于“乳癖”范畴。既往医家认为肝气郁结、冲任失调是导致乳癖发生的主要原因，治疗上大多从疏肝理气、调理冲任着手，而以健脾祛湿着手治疗的文献相对较少。目前，也有较多医家采用疏肝解郁、调摄肝肾等方法治疗乳腺囊肿。由于没有统一规范的辨证治疗方案，因此，存在着临床疗效参差不齐的问题和缺点。

乳腺囊肿为水湿在乳络潴留而成。《黄帝内经》指出：“足阳明胃经行贯乳中；足太阴脾经，络胃上膈，布于胸中”；“女子乳房属胃”。胃主收纳，脾主运化水湿，脾胃虚弱，脾失健运，则水湿运行不畅，循经潴留于乳络而发为囊肿。因此，脾虚在乳腺囊肿的形成及发展中扮演了非常重要的角色。另外，《黄帝内经》指出：“女子五七阳明脉衰……六七，三阳脉衰于上”。由此可见，对于女性来说，年龄与脾虚的发生存在着一定关系。因此，研究不同年龄层次乳腺囊肿发病与脾虚的相关性具有重要的临床实际意义。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2017年12月至2019年2月就诊于广州中医药大学第一附属医院乳腺科门诊的125例乳腺囊肿患者作为乳腺囊肿组，另同期选取125例乳腺单纯性增生患者作为对照组。纳入研究的250例患者中，年龄最小18岁，最大56岁，其中乳腺囊肿组的平均年龄为（40.3±58.7）岁，对照组的平均年龄为（35.95±9.6）岁。本研究通过广州中医药大学第一附属医院伦理委员会审核批准。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 （1）乳腺囊肿诊断标准。以B超表现为主要诊断依据，B超表现为：乳腺结构紊乱，腺体内见多个散在的、大小不等、形状有异的液性暗区，边界清晰，壁薄光整，透声好[4]。（2）乳腺单纯性增生诊断标准。以B超表现为主要诊断依据，B超表现为：回声不同程度增强，呈粗大较强光点，呈颗粒状，腺体结构紊乱，腺体内可见散在或弥漫分布的、形态欠规则、边缘欠清晰、大小不一的低回声区与稍高回声相间，重者呈“豹纹征”[4]。

1.2.2 中医辨证标准 （1）脾虚证诊断标准：参照2017年中华中医药学会脾胃病分会颁布的《脾虚证中医诊疗专家共识意见》[5]，脾虚证分为脾气虚证、脾阳虚证和脾阴虚证3种证型。①脾气虚证诊断：舌脉象必备加主症、次症各2项，或舌脉象必备加主症1项、次症3项即可诊断。主症：倦怠乏力，大便溏稀，食欲减退。次症：神疲懒言，食后腹胀，脘腹隐痛、遇劳而发，口淡不渴，面色萎黄，排便无力；舌脉：舌淡或伴齿痕、苔薄白，脉弱无力。②脾阳虚证诊断：舌脉象必备加主症、次症各2项，或舌脉象必备加主症1项、次症3项即可诊断。主症：大便清稀甚则完谷不化，脘腹冷痛喜温喜按、遇寒或饥时痛剧，畏寒肢冷；次症：肠鸣辘辘，口泛清涎，面色白，带下清稀量多；舌脉：舌淡胖伴齿痕、苔白滑，脉沉缓。③脾阴虚证诊断：舌脉象必备加主症、次症各2项，或舌脉象必备加主症1项、次症3项即可诊断。主症：饥不欲食，肌瘦肤热；次症：唇干少饮及脘腹痞胀夜剧昼静，大便偏干、排出无力，手足烦热，嘈杂不适；舌脉：舌质嫩偏润、苔少，脉细弱偏数。（2）脾虚证候积分标准：参照2017年中华中医药学会脾胃病分会颁布的《脾虚证中医诊疗专家共识意见》[5]中的《脾虚证主要症状量化分级评分表》及《脾虚证舌象体征量化分级评分表》。

1.3 纳入标准 ①年龄≥18周岁的未绝经女性；②符合西医乳腺囊肿或乳腺单纯性增生的诊断标准；③中医证型为脾虚证（包括脾气虚证、脾阳虚证和脾阴虚证）；④自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准 ①乳腺炎性疾病、积乳囊肿、乳腺癌患者及曾行乳腺手术的患者；②诊断或怀疑妊娠及哺乳期女性；③伴有明显的全身性疾患或精神疾病的患者；④近1个月曾使用中医药手段进行脾虚相关治疗的患者。

1.5 调查方法

1.5.1 问卷选择 采用2017年中华中医药学会脾胃病分会颁布的《脾虚证中医诊疗专家共识意见》[5]中《脾虚证主要症状量化分级评分表》及《脾虚证舌象体征量化分级评分表》，分别评价受试者脾虚证症状及舌象积分。

1.5.2 问卷发放 研究者根据纳入标准及排除标准在患者门诊就诊过程中筛选出符合要求的受试者，符合乳腺囊肿诊断标准者纳入乳腺囊肿组，符合乳腺单纯性增生标准者纳入对照组，再向受试者发放问卷。

1.6 统计方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料用均数±标准差（）表示，符合正态性检验及方差齐性检验，组间比较用t检验，不符合正态性检验及方差齐性检验，组间比较用秩和检验；分类变量用率或构成比表示，组间比较用卡方检验；等级资料组间比较用秩和检验；乳腺囊肿发生、脾虚证发生、脾虚积分与年龄的相关性分析采用Spearman相关性分析。显著性水平为α=0.05。

2 结果

2.1 脾虚积分、脾虚证发生、囊肿发生与年龄的相关性 对囊肿的发生、脾虚证的发生、脾虚积分与年龄进行Spearman相关性分析，结果显示：囊肿的发生、脾虚证的发生、乳腺囊肿组脾虚积分与年龄呈正相关（P＜0.05或P＜0.01）。提示随着年龄的增大，越容易发生脾虚证和乳腺囊肿；且随着年龄的增大，乳房囊肿患者的脾虚程度越高。结果见表1。

表1 脾虚积分、脾虚证发生、囊肿发生与年龄的相关性Table 1 Correlation of sp leen deficiency syndrome manifestation scores，incidence of sp leen deficiency，and incidence of cysts w ith the age

2.2 2组患者发病年龄层次差异的比较 以35岁和42岁为节点分层分析2组患者的发病年龄，其中“＜35岁”乳腺囊肿组31例，占该年龄层的33.33%，对照组62例，占该年龄层的66.67%；“35～41岁”乳腺囊肿组22例，占该年龄层的53.66%，对照组19例，占该年龄层的46.34%；“＞41岁”乳腺囊肿组72例，占该年龄层的62.07%，对照组44例，占该年龄层的37.93%。2组患者在年龄结构的构成上，差异有统计学意义（P＜0.01），提示乳腺囊肿的发生与年龄相关，结果见表2。以35岁为节点分层分析2组患者的发病年龄，“＜35岁”乳腺囊肿组31例，占该年龄层的33.33%，“≥35岁”乳腺囊肿组94例，占该年龄层的58.87%。乳腺囊肿患者在“≥35岁”年龄段所占比例明显更高，差异有统计学意义（P＜0.01），提示35岁可能是乳腺囊肿高发的年龄转折点，结果见表3。

表2 2组患者发病年龄层次差异的比较Table 2 Difference ofonsetage between the breast cystpatients and the patients w ith sim p le hyperplasia of mammary glands n（p/%）

表3 2组患者在35岁前后发病差异的比较Table 3 Com parison of incidence ofbreast cystpatients and simp le hyperp lasia ofmammary glands before and after 35 years old n（p/%）

2.3 2组患者不同年龄层次脾虚证发生情况比较 本研究诊断为脾虚者为76例，且全部为脾气虚证患者，而脾阳虚和脾阴虚患者均为0例。比较2组患者在不同年龄层次中发生脾虚证的差异，结果显示：“≥35岁”的脾虚证发生率更高，而且在该年龄层中乳腺囊肿组患者的比例比乳腺单纯性增生的对照组患者更大，差异有统计学意义（P＜0.01），提示35岁以后脾虚证和乳腺囊肿的发生率更高，结果见表4。

表4 2组患者不同年龄层次脾虚证发生情况比较Table 4 Com parison of incidence of sp leen deficiency syndrome in breastcystpatients and in the patients w ith sim p le hyperplasia ofmammary glands n（p/%）

2.4 2组患者不同年龄层次脾虚证候积分差异的比较 对2组患者的脾虚证候积分进行比较，结果显示：乳腺囊肿组的脾虚证候积分比乳腺单纯性增生的对照组更高，差异有统计学意义（P＜0.01）。在“≥35岁”年龄层中，乳腺囊肿组的脾虚证候积分高于乳腺单纯性增生的对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），而在“＜35岁”年龄层中，2组患者的脾虚证候积分无显著性差异（P＞0.05），说明乳腺囊肿的脾虚程度比乳腺单纯性增生组重，且其差异在35岁以后更为明显，结果见表5。

3 讨论

3.1 脾虚是导致乳腺囊肿发生重要的病因病机 本研究结果显示，乳腺囊肿组的脾虚证发生率、脾虚证候平均积分均高于乳腺单纯性增生组，差异均有统计学意义（P＜0.01），提示乳腺囊肿组与乳腺单纯增生组相比，出现脾虚证候的患者更多，且程度更重，可见脾虚在乳腺囊肿的发生中扮演了重要的角色。

表5 2组患者不同年龄层次脾虚证候积分差异的比较Table 5 Com parison of the scores ofsp leen deficiency syndromemanifestations in breastcystpatients and in the patients w ith simp le hyperp lasia of mammary glands（，s/分）

表5 2组患者不同年龄层次脾虚证候积分差异的比较Table 5 Com parison of the scores ofsp leen deficiency syndromemanifestations in breastcystpatients and in the patients w ith simp le hyperp lasia of mammary glands（，s/分）

①P＜0.01

组别乳腺囊肿组对照组ZP N 125 125年龄（岁）＜35 5.90±4.79 6.40±6.07-0.365 0.718≥35 8.54±3.75 4.16±3.18-6.584 0.000①总积分7.89±4.17 5.27±4.94-5.495 0.000①

中医认为，脾主运化，《黄帝内经》中虽无“脾主运化”之说，但也从多方面论述了脾主运化的思想。《素问·太阴阳明论》曰：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉……脾脏者常著胃土之精也，土者生万物而法天地”；《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精”；《灵枢·营卫生会》曰：“中焦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，……乃化而为血”。由此可见，脾主运化，脾为后天之本，营卫化生之源，气机升降出入之“枢纽”；同时，脾主运化还意味着脾对水液的吸收、转输和布散功能。脾位于人体中焦，故在水液代谢中起着重要的枢纽作用。脾气强健，则运化水液的功能才能正常发挥，水液在体内正常地输布，就可以有效预防湿、痰、饮等产生。如果脾气虚弱，运化水液功能减退，则水液代谢障碍，多余的水液停滞于局部，即可产生痰饮、湿浊、水肿等病变。故《素问·至真要大论》说：“诸湿肿满，皆属于脾”。由此可见，由于脾虚导致水湿内阻，循经潴留于乳络而成乳腺囊肿，脾虚是导致乳腺囊肿重要的病因病机。

导致脾虚的原因是多方面的。《脾胃论·脾胃胜衰论》指出：“肠胃为市，无物不受，无物不入，若风寒暑湿燥一气偏盛，亦能伤害脾胃”，可见外来邪气可损伤脾胃；《素问·痹论》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤”，提出饮食不节是脾虚的重要原因；而《血证论》曰：“以脾主思虑，故每因思虑而伤脾阴”，由此可见，思虑过度伤脾易导致脾虚。《素问·上古天真论》指出“女子五七阳明脉衰”，可见对于女性来说，正常的生理变化可导致35岁以后容易出现脾胃虚弱。而本研究结果显示，在35岁以上的患者中，乳腺囊肿患者脾虚证的发生率、脾虚证候平均积分也高于乳腺单纯性增生患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。该结果再次说明了脾虚是导致乳腺囊肿的重要病机。

3.2 “从脾论治”是乳腺囊肿的重要治疗方法 乳腺囊肿的治疗，目前并没有特效的方法。西医认为，乳腺囊肿的发病与周期性激素失调和泌乳素升高等内分泌失调有关[6]。此外，还与患者年龄、饮食、精神压力、生活方式、月经、生育等相关。对于乳腺囊肿的治疗，临床主要采用口服雌激素受体的拮抗剂他莫昔芬等药物进行干预，但存在疗效不确切、副作用较大等缺点，临床应用非常有限。现代医学目前治疗乳腺囊肿多采取穿刺抽液及手术治疗等有创的手段，这些治疗方法创伤大，复发率高，同样存在着明显的临床局限。在Vargas H I等[7]的研究中，145例乳腺囊肿患者行囊肿穿刺抽液术后复发率高达29%。

中医将乳腺囊肿归属为“乳癖”范畴。既往医家认为肝气郁结、冲任失调是导致乳癖发生的主要原因，治疗上大多从疏肝理气、调理冲任着手，而以健脾祛湿着手治疗的文献相对较少。目前，也有较多医家采用疏肝解郁、调摄肝肾等方法治疗乳腺囊肿，其有效率为66.67%～94.00%[8-11]，存在临床疗效参差不齐等问题和缺点。

本研究结果显示，脾虚是乳腺囊肿发生的重要病因，因此“从脾论治”是乳腺囊肿的重要治疗方法，正所谓“治湿不治脾，非其治也”。明代薛立斋的《女科撮要》中收录符合乳癖证候的医案12例，其中有6例以健脾益气为法治疗，取得满意的临床疗效[12]。但与疏肝理气、调摄冲任等方法相比，“从脾论治”的应用相对较少，可能与当时医家对本病病机理解的局限性有关。现代医家应用也不多，肖承悰认为卵巢囊肿的发生是以肝郁脾虚为本，脾虚致水湿不运，形成痰湿，故治疗强调健脾利湿[13]。而王万林在认识和治疗乳癖时，常把中焦肝脾视为一个整体，疏肝同时重视健脾。因此，他常使用黄芪、党参以补气健脾，配合柴胡、枳壳、川楝子、青皮、陈皮等药物疏肝理气，疗效优于其他医家[14]。

由此可见，由于对乳腺囊肿病机理解的差异，导致“从脾论治”在临床上应用不够广泛，这可能是目前中医治疗疗效不显的重要原因。如果要进一步提高乳腺囊肿的治疗效果，就应以健脾补脾为核心，使脾气健旺，水湿运化畅顺，则乳腺囊肿发生的机会就会减少，治愈的机会就会更高。总而言之，在乳腺囊肿的治疗中，应以脾为中心，兼顾相关脏腑，以达“五脏元真通畅，人即安和”的目的。

3.3 35岁是防治乳腺囊肿的重要年龄转折点 本研究结果显示，乳腺囊肿患者的脾虚证候积分与年龄成正相关（r=0.215，P=0.016＜0.05）。35岁以上的患者的乳腺囊肿发生率、脾虚证发生率、脾虚证候平均积分均高于35岁以下的患者（P＜0.05）。提示脾虚程度随着年龄增大而增大，35岁以后脾虚的发生率、脾虚的程度、囊肿的发生率均比35岁以前更高。说明乳腺囊肿的发生具有年龄上的鲜明特色。35岁以后，随着年龄的增加，脾虚的发生和程度的增加，以及乳腺囊肿的发生机会均越来越高，与《黄帝内经》中女子“五七阳明脉衰”的生理阶段相吻合，提示女性乳腺囊肿的产生与其生理变化相关，35岁可能是乳腺囊肿发生的重要年龄转折点。因此，在35岁之前抓住女性“阳明脉衰”的生理特点，以健脾为中心进行干预，可作为乳腺囊肿“治未病”的思路。