桑菊饮治疗喉源性咳嗽Meta分析

杨培培， 黄卓燕， 李艺， 张勉， 冯纬纭， 高阳， 廖巍

（广西中医药大学第一附属医院，广西南宁530023）

喉源性咳嗽简称喉咳，是由咽喉疾病引起的以阵发性咽痒、咳嗽、干咳无痰或少痰，甚者咳而作呕为主要特征的疾病，属中医“咳嗽”、“慢喉痹”、“咽痒”等范畴[1]。喉源性咳嗽病因尚未完全确定，但普遍认可的主要发病原因为感染和过敏。喉源性咳嗽临床主要表现为咽喉瘙痒或有异物感，且多干咳无痰，咳嗽呈阵发性，多为白天发作，夜间咳嗽较少。咽喉检查可发现咽部黏膜存在萎缩、充血肿胀等情况，部分伴有淋巴滤泡的增生。喉源性咳嗽病势缠绵，反复难愈。目前西药多采用抗过敏药、止咳药、抗生素、糖皮质激素等治疗，但疗效欠佳[2]；中医药辨证论治此病有较好的疗效。桑菊饮载于清·吴鞠通的《温病条辨·卷一上焦篇》，由桑叶、菊花、苦桔梗、薄荷、杏仁、连翘、苇根、生甘草共8味药物组成，具有疏散风热、宣肺止咳的功效，用于治疗温病初起所致的咳嗽，并见脉浮数、口微渴，身热不甚等表热证。现代研究表明：桑菊饮具有增强免疫、抗菌、抗炎、抑制肠蠕动亢进等多种作用，临床用以治疗上呼吸道细菌及病毒感染引起的咳嗽，取得了较好的治疗效果[3]。已有多项研究报道桑菊饮治疗喉源性咳嗽疗效较好，且无不良反应发生。本研究收集桑菊饮治疗喉源性咳嗽的随机对照试验，对桑菊饮治疗喉源性咳嗽的临床疗效和安全性进行系统评价，以期为其临床运用提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 文献检索 计算机检索中国知网（CNKI）、维普（VIP）、万方（Wanfang）、PubMed等数据库中的期刊论文、会议论文、学位论文等，检索时间从各库建库时间截止至2018年12月31日。中文检索词主要采用“桑菊饮”与“喉源性咳嗽”、“喉咳”、“慢性过敏性咽炎”等；英文检索词主要采用 “Sangju Decoction”and“laryngeal cough”or“larynx derived cough”or“chronic allergic cough”。

1.2 文献纳入与排除标准 文献纳入标准[4]：（1）为采用双盲或单盲的平行随机对照方法的临床试验；（2）文献中的研究对象需确诊为喉源性咳嗽患者；（3）干预方法：对照组患者采用常规西药或加中成药治疗，试验组以桑菊饮为主方治疗；（4）结局指标：效应指标为治疗有效率且结果数据完整。文献排除标准[4]：（1）非随机对照研究；（2）文献中的研究对象非喉源性咳嗽患者；（3）结局指标不符合纳入标准；（4）无法提取数据的文献；（5）重复发表的文献。

1.3 疗效标准 参照1994年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》中内科咳嗽病的疗效标准，治愈：咽痒咳嗽及伴随的体征完全消失；好转：咳嗽减轻，咽痒及伴随症状均好转；无效：咽痒咳嗽等症状无改善。有效率（p/%）=（治愈例数+好转例数）/总例数×100%。

1.4 文献偏倚风险评价 两名研究者对收集的文献题目、摘要、内容进行独立阅读，逐步剔除不符合纳入标准的研究，根据Cochrane Handbook 4.2.2手册中随机对照研究的质量评价标准对纳入的文献进行偏倚风险评价。评价内容主要包括随机方法、分配隐藏、盲法、结果数据的完整性、选择性报告、其他偏倚等共6个方面。采用Jadad量表记分法对文献的研究方法进行质量评分，总分为5分，0～2分表明研究质量较低，3～5分表明研究质量较高。如遇到意见有分歧时可通过讨论或请专家协商解决。

1.5 统计分析 采用Rev Man 5.2软件进行Meta分析。首先采用Q检验判断各研究的异质性，以P=0.1为检验水准；并使用I2检验定量检验研究间的异质性。当P≥0.1时，表明各研究结果之间同质性较好，故可采用固定效应模型进行分析；P＜0.1时，说明各研究结果之间存在异质性，此时首先分析异质性的来源，若异质性来源明显，则进行敏感性分析或亚组分析；若异质性来源不明显，采用随机效应模型进行分析。

计数资料采用比值比（OR）作为效应尺度指标，并计算各效应指标的95%置信区间（confidence interval，CI），以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果 检索得到相关文献134篇，经两名研究员独立进行剔除、筛选，交叉核对并且达成一致后，最终纳入10项随机对照试验[5-14]，涉及1 202例患者。文献检索流程见图1。

2.2 纳入研究的一般情况及Jadad评分 纳入的10篇文献中，随机分配方法采用随机数字表分配的文献有4篇，采用中央随机的有3篇，提到随机但未报道具体随机方法的有3篇；所有研究均未交待盲法和隐藏；提及脱失或随访的有2篇；研究结局指标采用总有效率表示。见表1。

2.3 纳入研究的偏倚风险评估 按照Cochrane风险偏移评估量表将纳入的10篇文献进行评估，总体评估结果如图2所示。

图1 文献检索流程Figure 1 Flow chart for the literature retrieval

在纳入的10篇文献中，有关随机方法的产生方面，共4项研究[9，11，13，14]采用了随机数字表法，3项研究[6，8，10]采用了中央随机法，这些研究的随机序列产生被评为低风险；其余各研究均提到了随机分组，但未标明具体的随机方法，故被评为高风险。分配隐藏方面，所有研究均未提及分配采用了隐藏方法，故均被评为高风险。对方案实施者和研究对象隐藏方面，所有研究均未提及对研究者及研究对象采取盲法，故均评为高风险。对结果测量者实施隐藏方面，所有研究均未提及在疗效判定时对研究者实施盲法，故均评为高风险。所有报告均有完善的结局指标及报道了治疗有效率，故均被评为低风险。

2.4 临床疗效Meta分析结果10项研究共有1 202例患者，其中试验组673例，对照组529例。Meta检验结果显示：10项研究之间同质性良好（χ2=8.32；P=0.5＞0.1，I2=0%），故选用固定效应模型进行分析。合并效应量后，OR=4.14，95%CI[3.01，5.69]，Z=8.76（P＜0.01），表明桑菊饮对于喉源性咳嗽的疗效显著优于常规西医治疗，结果见图3。

表1 纳入研究的一般情况以及Jadad评分Table 1 The generaldata and Jadad scores of the included studies

图2 纳入文献的偏移风险评估Figure 2 Overallevaluation of the risk ofbias for the included studies

从图4漏斗图的分布来看，大部分研究处于漏斗图的上部，且左右数量不对称，提示可能存在发表偏倚。

图3 桑菊饮治疗喉源性咳嗽临床疗效的Meta分析Figure 3 Meta-analysis for the clinicalefficacy of Sangju Decoction in treating laryngealcough

图4 桑菊饮治疗喉源性咳嗽临床疗效的发表偏倚分析Figure 4 Analysis for the risk of publication bias in the trials of Sangju Decoction for the treatmentof laryngealcough

2.5 不良反应 共有2项研究报道了不良反应。1项研究报道对照组用药后有2例患者出现腹痛、呕吐等胃肠道症状，桑菊饮组患者无不良反应发生。另1项研究报道对照组用药后有5例患者出现不同程度的胃肠道不适，3例患者出现心慌、皮疹等症状，桑菊饮组则无不良反应发生。

2.6 复发率 有1项研究报道了患者1年内的复发率，其中对照组有25例患者复发，复发时间为（3.3±0.3）个月，桑菊饮组有11例复发，复发时间为（6.8±0.5）个月，桑菊饮组复发率低于对照组，复发时间显著慢于对照组。

3 讨论

喉源性咳嗽在临床上较为多发，以咽痒、阵发性咳嗽为主要特点，一般为咽部炎症刺激而引发的反射性咳嗽。1985年，著名的中医耳鼻咽喉科专家干祖望教授首次提出“喉源性咳嗽”这一病名，并在其编写的《喉科学》中对其进行了定义，将其归属为呼吸系统咳嗽一类的疾病[15]。在中医学中，喉源性咳嗽属“咳嗽”范畴。“喉者肺之系，所以司呼吸也”。咽喉与肺相通，为肺系所属，风热之邪侵犯咽喉，引动肝火犯肺，致使肺经郁热，宣降功能受限，肺气上逆而咳嗽。《医学三字经》有“肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本脏之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛咳矣”的描述，提出外邪袭肺是引起咳嗽的重要病因之一。喉源性咳嗽多因风邪袭肺，引动肺中之痰，痰气交结于肺，肺气的宣发及肃降受阻，风邪挛急导致气闭咽痒，咳嗽阵作[16，17]。故治疗喉源性咳嗽应以祛风利咽，理气化痰为主。《温病条辨》上焦篇对桑菊饮所主之症的描述为：“太阴风温，但咳，身不甚热，微渴者，辛凉轻剂桑菊饮主之”。桑菊饮以“辛凉微苦”立法，有以下两个配伍特点：一是采用辛苦宣降之品，理气肃肺以止咳；二是采用轻清宣散之品，疏散风热以清利头目。方中桑叶性凉味甘苦，疏风散热，且善走肺经，能清肺止咳；白菊花性寒味辛甘，疏散风热，清利头目，肃降肺气，二药配伍以疏散肺中风热见长，共为君药。杏仁性属苦泄，善降气，肃降肺气；薄荷辛凉，疏散风热，且有良好的利咽功效。薄荷与杏仁合用，一宣一降，是宣降肺气的常用组合；桔梗辛散，开宣肺气，三者共为臣药。连翘透邪解毒，芦根清热生津，两者共为佐药。甘草调和诸药，为使药。诸药配伍调和，以疏散上焦风热，使肺气得以宣降，可解表证、止咳嗽[18-20]。该方具有疏散风热而不伤津液，清热利咽而不败脾胃的特点，临床药证相符，治疗效果较显著。

本研究通过Meta分析对桑菊饮治疗喉源性咳嗽的疗效进行了系统评价。分析结果表明：与西医常规治疗相比，桑菊饮治疗喉源性咳嗽疗效显著升高，差异具有统计学意义（P＜0.01），1年内复发率显著降低，且无不良反应的发生。但限于本研究所纳入的文献样本量小，且文献研究质量较低，纳入的10篇文献中，有3篇研究未对具体随机方法进行描述，所有研究均未阐明是否实施分配隐藏及盲法，漏斗图分析提示可能存在发表偏倚，故有关桑菊饮治疗喉源性咳嗽的疗效及安全性仍需要高质量、大样本的试验进一步确认。在今后的有关桑菊饮治疗喉源性咳嗽的临床随机对照试验中，应考虑中药汤剂的特殊性。因试验组实施盲法较为困难，故在随机方法的设计、分配隐藏的实施、结果数据完整性等方面应严格控制，以提高研究的质量。此外，喉源性咳嗽的诊断标准应统一，桑菊饮对喉源性咳嗽的疗效评价应细化，对于后期的不良反应及复发情况也应跟踪报道，以期获得更加全面的数据，为其临床应用提供更高质量的证据。