单侧非微小甲状腺乳头状癌双侧中央区淋巴结清扫的临床意义

张红梅，吴 波，刘 芮，尹乐平，黄友金

(1.成都市郫都区人民医院外四科，四川 成都 611730；2.四川省医学科学院·四川省人民医院甲状腺血管外科，四川 成都 610072)

甲状腺乳头状癌(PTC)占甲状腺肿瘤的80%～90%[1，3]，其术后10年存活率达85%以上[2，3]。然而，残留的颈部转移淋巴结往往是导致肿瘤复发的直接原因，因此术中淋巴结清扫十分关键。目前，对伴有颈部淋巴结转移的cN1患者常规行患侧中央区淋巴结清扫已成共识[1，2]，但对单侧PTC是否需要行对侧预防性清扫尚存争议。本文对非微小单侧PTC行预防性对侧中央区淋巴结清扫进行研究，探讨对侧中央区淋巴结转移的影响因素和预防性双侧中央区淋巴结清扫的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料2015年1月至2018年12月两家医院行手术治疗的甲状腺乳头状癌患者123例。纳入标准：①既往无甲状腺手术史；②术中冰冻病检及术后石蜡切片结果均证实为甲状腺乳头状癌；③肿瘤位于一侧甲状腺，且肿瘤直径>1.0 cm，即非微小单侧PTC；④所有患者均行甲状腺全切+双侧中央区淋巴结清扫，同时行同侧功能性颈侧区淋巴结清扫；⑤术前患者均经体格检查及影像学检查，符合颈淋巴结阴性临床评价标准[5]；⑥所有患者术前均行甲状腺功能检测、颈部彩超、胸片、喉镜检查、血液生化、临床体检等，且术前检测血清钙和甲状旁腺激素均在正常范围。排除标准：①病理证实侵犯肌肉、神经或血管；②存在远端转移；③复发或二次手术病例；④曾患过其它肿瘤并经过相关治疗者。男26例，女97例，年龄19～64岁，中位年龄41.7岁，肿瘤最大直径4.3 cm，平均直径2.2 cm。

1.2 手术方法颈部淋巴结分区参考现行的ATA国际颈部六区分区法[6，7]。所有患者均由手术经验丰富的医师主刀，在全身麻醉下进行手术，术中对病变侧叶切除后常规送检术中快速冰冻病检，证实为乳头状癌后再进一步手术。所有证实为甲状腺乳头状癌的患者均行甲状腺全切加双侧中央区淋巴结清扫加同侧功能性颈侧区淋巴结清扫。手术经过：术中显露患侧腺体后，于患侧甲状腺上极和下极各选择一点，避开病灶部位，分别注入适量纳米碳混悬剂，电刀烧灼针眼，避免纳米碳混悬剂由针眼污染视野。待显影后，再行甲状腺切除。沿喉返神经周围清扫气管食管沟及气管前胸腺水平以上的淋巴结脂肪组织，即Ⅵ区中央区淋巴结。将切口向肿瘤侧胸锁乳突处延伸呈L型切口，行颈侧区Ⅱ～Ⅴ区淋巴结清扫。术中常规显露双侧喉返神经，仔细辨认甲状旁腺，可疑甲状旁腺结节者送术中快速冰冻病检，若证实为甲状旁腺，则常规切碎后移植于胸锁乳突肌内。所有病例均未预防性补充钙剂，当患者出现低钙血症时，口服或静脉补充钙剂。

1.3 观察指标观察术后出血，喉返神经损伤情况，发生低血甲状旁腺素、低血钙及面部、四肢麻木或抽搐等低钙血症的发生率。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0软件分析数据。计数资料比较采用卡方检验；影响因素分析采用Logistic回归分析。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果123例患者中，发生同侧中央区淋巴结转移77例(62.6%)，对侧中央区淋巴结转移49例(39.8%)，其中双侧中央区淋巴结转移45例(36.6%)，同侧转移而对侧未转移32例(26.0%)，对侧中央区淋巴结跳跃转移4例(3.3%)，发生同侧颈侧区淋巴结转移53例(43.1%)。

2.2 对侧中央区淋巴结转移与临床因素的关联性分析由表1可见，对侧中央区淋巴结转移与患者年龄、原发肿瘤最大径、患侧中央区淋巴结转移、患侧颈侧区淋巴结转移存在关联性(P< 0.05)。

表1 对侧中央区淋巴结转移与临床因素的关联性分析

2.3 对侧中央区淋巴结转移的影响因素分析肿瘤直径、患侧中央区淋巴结转移、颈侧区淋巴结转移是对侧淋巴结转移的独立危险因素(P< 0.05)，见表2。

表2 对侧中央区淋巴结转移的影响因素分析

2.4 手术并发症情况本组123例患者中，无术中术后大出血及死亡病例；2例患者出现术后低钙性手足麻木，予以静脉滴注及口服补钙制剂治疗，1周后症状好转，顺利恢复出院，均为暂时性甲状旁腺功能低下，未发生永久性甲状旁腺功能低下和喉返神经损伤；2例出现切口感染，给予抗炎、换药治疗后切口愈合佳；未出现乳糜漏、气胸、胸腔积液及声音嘶哑、饮水呛咳。

3 讨论

据文献报道，20%～90%的患者在确诊时即存在颈部淋巴结转移，且多发生于中央区淋巴结，颈部淋巴结转移是复发率增加和生存率降低的危险因素[8，9]，28%～33%的患者在术前影像学和术中检查时未发现颈部淋巴结转移，而在预防性中央区淋巴结清扫后得到证实，并由此改变了PTC的分期和术后的治疗方案[10]。因此，甲状腺癌颈部淋巴结转移是决定肿瘤分期、手术方案及术后进一步治疗的关键因素，但颈部淋巴结转移的术前准确诊断仍较困难，存在不确定性或漏诊率。若基于现有甲状腺癌的淋巴结转移危险因素影响研究，并在术前加以预测和评估，将可为甲状腺癌的诊疗提供更加科学合理的方案。

本研究中，患侧中央区淋巴结转移率为62.6%(77/123)，对侧中央区淋巴结转移率为39.8%(49/123)，双侧中央区淋巴结转移率为36.6%(45/123)；发生患侧中央区淋巴结转移的患者中其对侧中央区淋巴结阳性率则达58.4%(45/77)。研究认为甲状腺乳头状癌的颈部淋巴结转移率高低与其转移方式密切相关，且按照分区模式进行转移[11]，即先中央区，后同侧颈侧区，最后对侧颈侧区。中央区淋巴结往往是甲状腺癌最常见且最先转移的区域，也是颈部淋巴结转移的第一站，而且由于双侧中央区淋巴结之间存在着交通支，患侧中央区淋巴结的转移同样可导致对侧中央区淋巴结的转移[11]。本研究中，发生同侧颈侧区转移的患者中其中央区淋巴结阳性率达60.3%，也可佐证上述转移模式和路径。本研究中4例发生跳跃转移，仅占3.3%(4/123)，Machens等[12]的观点认为跳跃式转移只是一种低概率转移的副现象。

在影响中央区淋巴结发生对侧转移的临床因素方面，本研究结果显示，对侧转移与患者的年龄、原发肿瘤最大径、患侧中央区淋巴结转移、患侧颈侧区淋巴结转移相关；肿瘤直径、患侧中央区转移和颈侧区转移是其独立的危险因素。从OR值来看，其影响程度依次为患侧转移(OR=4.604)、颈侧区转移(OR=4.491)和肿瘤直径(OR=3.277)，即出现颈侧区转移的患者其对侧中央区转移的风险概率是未出现颈侧区转移的4.604倍、出现患侧中央区转移的患者其对侧中央区转移的风险概率是未出现患侧转移的4.491倍，肿瘤直径大于2 cm的患者其对侧中央区转移的风险概率是小于2 cm的3.277倍。Shaha[8]、刘文等的[13]研究结果与本研究结果一致。以往颈侧区淋巴结转移作为对侧中央区淋巴结转移的研究相对较少，Koo等[14]研究指出，颈侧区淋巴结转移也是对侧中央区淋巴结转移的高危因素。从本研究中，也可得到类似结论。进一步从本研究的统计结果看，无论是从颈侧区的淋巴结转移率，还是从颈部淋巴结转移规律而言，当出现颈侧区淋巴结转移时，都不可忽视对侧中央区发生转移的风险。

另一方面，当前临床上对是否有必要进行对侧预防性清扫的争议一个主要原因就是双侧中央区淋巴结清扫的并发症[2]。从双侧中央区淋巴结清扫的术后并发症角度来评估对侧预防性清扫的临床必要性而言，在所有并发症中，最容易发生的是甲状旁腺损伤引起的低血钙症和喉返神经损伤。据文献统计，暂时性和永久性低钙血症发生率约为26%～45%和1.6%～2.7%，Kim等[15]的研究结果为术后暂时性低钙血症发生率为9.2%，永久性低血钙症的发生率分别0.5%，喉返神经损伤率则在1%～7%。Chae等[16]研究表明，单侧与双侧中央区淋巴结清扫导致的喉返神经损伤率之间的差异无统计学意义。结合本研究，仅2例患者发生术后低血钙表现，且为暂时性甲状旁腺损伤，与上述报道结论基本一致。在本研究中，行甲状腺全切时，通过术中冰冻病检和示踪剂技术，准确辨认甲状旁腺，发现损失术中及时补救，有效规避了因甲状旁腺损失导致的甲状旁腺功能减退风险。另外通过常规显露双侧喉返神经和精细操作，尽可能保护好喉返神经。另外，手术的并发症与手术方式、医师的操作技能及手术经验密切相关。再者，若在首次手术时行预防性清扫，可避免因淋巴结漏扫后二次手术瘢痕粘连，解剖结构不清等造成的伤害，将明显降低手术并发症的发生率，且行双侧清扫后，有助于对肿瘤进行正确的TNM分期，对患者的治疗方案、随访方案及评估术后复发风险等更为准确，改善预后[17，18]。

综合上述中央区淋巴结的转移率、转移方式、临床危险因素及术后并发症方面分析，结合本研究成果，认为单侧非微小甲状腺乳头状癌的对侧转移率不容忽视，当伴有临床高风险因素(比如肿瘤直径大于2 cm、患侧中央区转移或颈侧区转移时)行对侧预防性清扫，将对降低因对侧淋巴结转移带来的复发和再手术风险有利，只要术者精细操作，规范操作，并发症亦可有效避免。