张 莉,宋晓玉,余思思,罗怀超
(四川省肿瘤医院·研究所,四川省癌症防治中心,电子科技大学医学院 a.检验科,b.肿瘤内科,四川 成都 610041)
鼻型NK/T淋巴瘤(Nasal-type,extranodal natural killer/T-cell lymphoma,ENKTL)属于结外非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma,NHL)的一种少见特殊类型[1]。目前ENKTL预后模型主要包括国际预后指标(IPI),NK/T细胞淋巴瘤预后指标(PINK)等[2~4]。中性粒细胞绝对数与淋巴细胞绝对数比值(NLR)被证实可用于多种肿瘤的预后判断,是一个易于推广的预后指标[5]。但在国内外文献尚未报道NLR与鼻型NK/T淋巴瘤的预后关系。本研究旨在分析治疗前NLR在ENKTL患者预后判断中的作用。
1.1 一般资料2008年1月至2016年11月我院初治的ENKTL患者191例。纳入标准:①病理学和免疫组化证实诊断为ENKTL,根据世界卫生组织2008分类[6];②足够的临床和随访资料;③无急性感染或慢性活动性炎症疾病;④接受至少一次放疗。排除标准:①非首次治疗患者;②初始治疗前或同时合并其他恶性肿瘤;③临床病理数据缺失。男134例(70.2%),女57例(29.8%),年龄15~86岁,平均年龄44岁,>60岁32例(16.8%),年龄及其他临床参数均按美国国家综合癌症网络(NCCN)非霍奇金淋巴瘤的2015年第二版指南进行分组。患者均应用计算机断层扫描(CT)或核磁共振或PET / CT扫描鼻咽,颈部,胸部腹部,评估疾病状态。NLR指标在诊断所有受试者生存与死亡阈值确定为5.5,曲线下面积AUC为0.55(95%CI:0.46~0.65),敏感性为26%,特异性为91.2%。按照阈值,将患者分为高NLR组和低NLR组。两组基线资料见表1。
表1 191例患者基线资料
1.2 治疗方法单纯放疗40例,先化疗后放疗55例,同期放化疗22例,同期放化疗后再化疗的14例,化疗与放疗夹心方案45例,放疗后放疗15例。化疗方案:环磷酰胺+长春新碱+表阿霉素+泼尼松(CHOP),依托泊苷+ CHOP(EPOCH),博来霉素+CHOP (BACOP),门冬酰胺酶+长春新碱+地塞米松(LVP),门冬酰胺酶+ 顺铂+依托泊苷+地塞米松(VDLP),培门冬酶+吉西他滨+奥沙利铂(PGEMOX)。
1.3 主要仪器及试剂
1.3.1仪器及试剂 血液分析使用BC-6600 (中国,深圳,迈瑞医疗国际有限公司),血液分析试剂使用迈瑞配套试剂。生化分析使用BS-820(中国,深圳,迈瑞医疗国际有限公司),乳酸脱氢酶(LDH)使用乳酸脱氢酶检测试剂盒(中国,宁波,美康生物科技股份有限公司)
1.3.2样本处理 初治住院患者于入院后第 2 日早晨空腹抽取静脉血2管,各4 ml,其中1管为未加任何抗凝或促凝剂的普通红头管,用于生化检测,另一管为抗凝EDTA-K2的紫头抗凝管,待红头管充分凝固,3500 rmp/min离心5分钟,放置到BS-820进行检测。轻柔混匀全血后BC-6600进行血液分析,检测在4 h内完成。
1.4 评价标准[4]按国际恶性淋巴瘤疗效评价标准进行疗效判断,分为完全缓解(CR)、部分缓解 (PR)、疾病稳定(SD)和疾病进展(PD)。IPI评分,KPI评分及PINK评分严格按文献报道方法进行评分。B症状是恶性淋巴瘤的一种不良危险因素,定义为满足如下三种症状之一:连续三天以上患者体温大于38 ℃,盗汗,不明原因的体重下降。
1.5 随访方法随访时间截至2017年11月20日。主要研究终点总生存(OS)被定义为从诊断到死亡,或失去随访或截止之间的时间,门诊记录或者随访中心电话随访,平均3个月跟踪随访一次。无进展生存期(PFS)定义为从肿瘤诊断到肿瘤进展,死亡,失去跟进或截止日期,次要研究终点为CR和PR。
1.6 统计学方法应用SPSS 20.0软件分析数据。卡方检验或Fisher 精确检验确定分类变量之间的关联;Kaplan-Meier分析OS和PFS,log-rank检验评估区别;采用Cox回归模型进行多因素分析,确定独立预后影响因素。P< 0.05为差异有统计学意义。
2.1 低NLR组和高NLR组临床特征比较低NLR组和高NLR组性别分布比较,差异有统计学意义(P=0.036),其他项目比较,差异无统计学意义(P> 0.05),见表2。
表2 低NLR组和高NLR组临床特征比较 [n(%)]
2.2 低NLR组和高NLR组治疗方案及治疗效果比较低NLR组和高NLR组在化疗方案、治疗效果及治疗方案方面比较,差异无统计学意义(P> 0.05),见表3。
表3 低NLR组和高NLR组治疗方案及治疗效果比较 [n(%)]
2.3 ENKTL预后因素单因素及多因素生存分析
低NLR组PFS高于高NLR组(χ2=6.63,P=0.01)(表4,图2 a),低NLR组1、2、3年累计生存率89.7%,83.7%和78.9%,高NLR组分别为75.0%,58.3%和50%,差异有统计学意义(χ2=5.54,P=0.019)(表4,图2b)。多因素分析显示在结外侵犯部位>2是PFS的独立预后因素,而在OS多因素分析中,所有单因素危险因素均不是独立预后因素(表5)。
表4 NK/T细胞淋巴瘤预后因素单因素分析
表5 NK/T细胞淋巴瘤预后因素多因素分析
图2 NLR对NK/T淋巴瘤的危险分层Kaplan-Meier曲线 a:PFS;b:OS
研究表明,NLR是各类实体瘤的良好预后指标,包括结肠癌,乳腺癌,宫颈癌,前列腺癌等[7,8],也有研究表明NLR是多种淋巴瘤的预后指标[9]。但国内外尚无关于NLR与NK/T淋巴瘤的预后研究报道,本研究首次回顾性研究NLR在鼻型NK/T淋巴瘤的预后价值。
在本研究中,年龄>60岁和B 症状均不是OS和PFS的预后危险因素。虽然早期研究报道年龄>60岁是危险因素,但有研究得到和本研究一致的结果,因此该危险因素可能有一定的异质性[10~12]。B症状是在蒽环类化疗方案时代构建的危险因素,并可能在天门冬酰胺酶治疗时代失去其价值。同时发现Ann Arbor 分期III/IV 与OS和PFS无统计学关联,这与早期的研究报道结果不符[13],可能与研究样本有关,本研究Ann Arbor 分期III/IV数量较小(7,3.7%)。值得注意的是,由于本研究有些缺陷,比如回顾性研究,Ann Arbor 分期I/II 和III/IV数量的平衡,一致的治疗方案(基于放疗的治疗方案),以及NK/T淋巴瘤的疾病异质性,因此一些危险因素在文章中出现阴性结果,严格设计的前瞻性研究进一步研究很有必要。
综上所述,NLR可以作为鼻型NK/T淋巴瘤预后的评估指标,并且不需要过多亚组分析。本研究证据表明治疗前外周血NLR可以用于预测PFS和OS,但不能用于判断短期疗效,因此在NK/T淋巴瘤患者预后评估中应考虑NLR指标,并进一步研究。