针刺联合固经丸治疗慢性肾衰竭合并崩漏疗效观察

刘春泥,石春诊,吴慧心,李鹏

(江西省九江中医院,九江 332000)

慢性肾衰竭就是肾功能受到严重的损害,是原发性或继发性肾脏疾病晚期的一种临床病症。随着肾功能的不断下降,体内的水电解质、酸碱平衡等会发生紊乱,人体发生严重的内环境紊乱的同时,还会出现一些多脏器功能损害,因此该病的死亡率依然居高不下,是威胁人类生命的第三杀手,仅次于心脑血管疾病和癌症[1]。Bobrowska K 等[2]对 45 例肾移植术后月经异常的患者进行子宫内膜病变的研究发现,31 例(69%)患者发生子宫内膜增生,1 例(2%)发生内膜癌。而肾功能衰竭合并崩漏患者,尤其是尿毒症合并崩漏患者更是威胁人类生命的杀手,临床治疗相当棘手。现代多采用性激素和诊断性刮宫术止血,因慢性肾衰合并崩漏患者常表现出凝血功能、血小板异常及身体状态较差、长期贫血状态,且不良反应大,患者不适合此类方法治疗,且不能坚持,甚至有些患者服药或刮宫后反复出血而失去信心,为患者带来巨大心理压力和身体伤害。而中医学在治疗这类疾病有其独特优势,不良反应小,方便,通过中医辨证施治临床取得满意疗效,不但减轻患者痛苦,为临床治疗提供思路及经验。笔者采用针刺联合固经丸治疗慢性肾衰竭合并崩漏患者40 例,并与静脉滴注眉蛇毒血凝酶治疗40 例比较,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究病例均来源于 2013 年 6 月至 2016 年 12月在医院肾科、血液透析室及妇科门诊、住院就诊80例患者,每个受试患者获得一个随机编号,按照编号顺序分入治疗组和对照组。每组40 例。治疗组年龄20～55 岁,平均(40±8)岁,其中 20～30 岁 5 例,31～40 岁15 例,41 岁以上 20 例;病程最长 16 年,最短 5 个月,平均(3.0±0.8)年;出血时间最长 3 个月,最短 5 d,平均(25±5) d;慢性肾脏病(Chronic Kidney Disease,CKD)3 期纳入 2 例,CKD4 期纳入 8 例,CKD5 期纳入 30例。对照组年龄 20～55 岁,平均(41±7)岁,其中20～30 岁 3 例,31～40 岁 10 例,41 岁以上 27 例;病程最长18 年,最短3 个月,平均(3.0±0.5)年;出血时间最长 2 月,最短 7 d,平均(18±3) d;CKD3 期纳入 3例,CKD4 期纳入13 例,CKD5 期纳入24 例。两组患者在年龄、病程、出血时间、贫血程度等方面比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照中华中医药学会肾病分会2006 年《慢性肾衰竭的诊断、辨证分型及疗效评定》。肾损害≥3 个月,肾损害指肾脏结构或功能异常,伴肾小球滤过率(GFR)降低。表现为①病理异常;②或有肾损害指标,包括血或尿成分异常,或影像学检查异常。分期标准,①代偿期,内生肌酐清除率(Ccr)80～50 mL/min,血肌酐(Scr)l33～177 μmol/L;②失代偿期,Ccr 50～20 mL/min,Scr l78 ～ 442 μmol/L; ③肾衰竭期,Ccr 20 ～10 mL/min,Scr 443～707 μmol/L;④尿毒症期,Ccr＜10 mL/min,Scr＞707 μmol/L。

1.2.2 中医诊断标准

崩漏参考《中医妇科学》[4]的诊断标准。①病史,既往多有月经先期、月经先后不定期、经期延长、月经过多等病史;年龄、孕产史、目前采取的避孕措施、激素类药物的使用史;肝病、血液病、高血压、甲状腺、脑垂体病史。②症状,月经来潮无周期规律而妄行,出血量多如山崩之状,或量少淋漓不止。出血情况可有多种表现形式,如停经数月而后骤然暴下,继而淋漓不断;或淋漓量少累月不止,突然又暴下量多如注;或出血时断时续,血量时多时少。③妇科检查,出血来自子宫腔,生殖器官无器质性病变,无妊娠等。④辅助检查包括B超检查、卵巢功能及激素测定、血液检查、诊断性刮宫等。

1.3 纳入标准

①符合诊断标准者;②依从性好,签署知情同意书。

1.4 排除标准

①由妊娠病理所引起的子宫出血,不全流产、宫外孕等;②伴有明显的器质性病变,子宫内膜癌、子宫肌瘤、卵巢肿瘤等;③伴有全身及血液系统疾病,再障、肝损害、甲状腺功能亢进或低下等。

1.5 剔除与脱落标准

①不符合纳入标准的患者;②未按规定完成疗程而中途退出者。

2 治疗方法

2.1 治疗组

予针刺联合固经丸加减治疗。

2.1.1 针刺治疗

取三阴交、足三里、隐白、太冲、气海、肾俞、血海、隐白、大敦穴,如瘀血严重者,可加舌下放血疗法。患者取仰卧位,常规消毒穴位后取0.35 mm×40 mm毫针缓慢垂直于皮肤进针25～30 mm,用提插捻转平补平泻手法使之得气,留针 30 min,每隔 10 min 行针 1次。每日1 次,3 次为1 个疗程,连续治疗3 个疗程。

2.1.2 固经丸治疗

固经丸药物组成为龟板20 g,炒黄柏6 g,炒黄芩10 g,白芍 10 g,椿根白皮 10 g,生地黄 10 g,地榆炭15 g,茜草10 g,伴有大量血块者加蒲黄炭10 g,炒五灵脂 10 g,三七粉 2 g,延胡索10 g;伴有腰酸者加川断10 g;伴烦躁口渴,手足心发热者加玄参10 g,女贞子10 g,墨旱莲10 g。所有患者服用中药均为本院中药颗粒剂(广东一方制药有限公司)。慢性肾功能不全患者每日摄入量有限且出血迅猛,贫血程度严重,因此轻至中度患者每日服用1 剂,20 mL/次,每日3 次;重度贫血患者日服用2 剂,6 h 服用1 次,每次药量约20 mL,每日4次。出血减半后日服1 剂,如出血未止继续服用。所有患者血止后使用固经丸加减固本善后,连续服用3 个月经周期。

2.2 对照组

予白眉蛇毒血凝酶(国药准字 H20080428,锦州奥鸿药业有限公司)1 单位溶于100 mL 0.9%氯化钠溶液,静脉滴注,每日2 次,3 d 为1 个疗程,连续治疗3 个疗程。

3 治疗效果

3.1 观察指标

月经周期、经期、经量及其他中医相关症状和舌、脉的变化。控制出血时间,从开始用药到出血明显减少的时间;完全止血时间,从开始用药到血止的时间。

3.2 疗效标准

参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[5]及《中医妇科学》[3]中有关标准拟定。

痊愈：临床症状消失,子宫出血已经停止,半年内未复发。

显效：临床症状基本消失或明显改善,无异常出血。

有效：临床症状有所减轻,无异常出血。

无效：未达到显著效果,仍有出血。

3.3 安全性指标

检测患者血常规、肝肾功能、血脂血糖情况。

3.4 统计学方法

采用SPSS17.0 统计学软件处理数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,采用t检验;计数资料则使用卡方检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

3.5 治疗结果

3.5.1 两组临床疗效比较

治疗组总有效率高于对照组,两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表1。

表1 两组临床疗效比较 (例)

3.5.2 两组止血效果比较

治疗组控制出血时间和完全止血时间较对照组明显缩短,两组差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组止血效果比较 (±s,h)

表2 两组止血效果比较 (±s,h)

注：与对照组比较1)P＜0.05

组别 例数 控制出血时间 完全止血时间治疗组 40 15.01±4.251) 24.31±5.481)对照组 40 21.36±5.72 37.25±8.93

3.6 安全性指标

两组患者治疗结束后检测血常规、肝肾功能、血脂血糖无异常。

4 讨论

中医学认为,慢性肾衰竭为本虚标实之证,其病机基础为脾肾虚损,尤以肾虚贯穿疾病全过程,导致湿浊、瘀血等浊毒潴留于体内,弥漫于三焦[6-8]。临床上慢性肾衰患者合并崩漏之所以发生,主要是由于肾精亏损,阴虚不能涵养子宫及有关经络,以致子宫失藏,脉络呈现脆性,阴虚无以制阳,火旺迫之出血,血滋脉外成瘀;瘀阻冲任增剧出血,正如《医学衷中参西录》谓崩漏乃“肾脏气化不固,而冲任滑脱也”。崩漏病因复杂,寒热交替,虚实夹杂,但往往以阴虚血热挟瘀者居多[9-12]。因此本研究以固经丸滋阴清热,固经止血,同时使用针刺治疗临床疗效显著。

固经丸其主要功效为滋阴清热,止血固经[13]。方中重用龟板滋阴潜阳,清热降火,调固冲任;白芍酸敛柔阴,养血清热,缓急止痛,使阴血得以内守,二者共为君药。黄芩、黄柏均为苦寒泻热之品,其中黄芩清热止血,善治一切血热妄行之症,黄柏味苦坚阴,主清下焦之热而保肾阴,二者共为臣药,椿根皮又凉血收涩,燥湿清热,能固冲任,而为佐药。同时选择肾俞、三阴交、足三里针刺,用补法滋阴补肾、止血调经;取气海、太冲、血海、三阴交、隐白针刺,用泻法活血化瘀、固经止血。有研究显示针刺能调整女性激素紊乱,促进排卵从而治疗无排卵性功能性出血[14-18],其内在机制可能与针刺能改善卵巢相关因子表达及其内在环境有关[19-22]。三阴交、隐白聚为一类,隐白为足太阴脾经起始穴,脾经经气所发之,脾为统血之脏,有“调经统血、健脾回阳”之用。现代研究认为,灸此穴可以使血小板凝聚性有所改善[23]。还有研究发现艾灸隐白能对崩漏患者有良好的近期止血效果[24-27]。关元为全身元阴元阳之交关,乃“男子藏精,女子蓄血之处”,又是足三阴与任脉的交会穴,有研究显示针刺关元穴可通过调节中枢阿片肽活动力,兴奋下丘脑垂体系统,从而改善患者的排卵功能,使月经按时而行[28]。