肺康复联合呼吸机治疗AECOPD合并呼吸衰竭的效果

朱健云

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）是常见呼吸系统慢性疾病，以肺功能持续破坏为主要特征，而临床有效稳定或逆转肺功能破坏在控制COPD 发展中具有重要作用。因此，肺康复（pulmonary rehabilitation，PR）也被多项研究证实在COPD 治疗中具有重要作用，并且被多个指南推荐应用[1-2]。R 然而，PR 多被应用与COPD 稳定期患者的恢复治疗中，在慢性阻塞性肺病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）患者中应用较少，目前尚缺乏PR 治疗AECOPD 呼吸衰竭患者的相关研究[3]。本研究旨在分析针对AECOPD 合并呼吸衰竭患者应用肺康复联合无创呼吸机治疗的疗效观察。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入了2015 年1 月—2017 年12 月之间就诊我院呼吸科的120 例AECOPD 患者，纳入标准为：（1）处于COPD 稳定期患者；（2）伴有呼吸衰竭症状；（3）需无创机械通气治疗。排除标准为：（1）对无创机械通气不耐受或需气管切开、气管插管者；（2）合并脏腑器官功能不全者；（3）合并精神障碍、认知障碍、智力障碍或处于昏迷状态者。本研究经苏州市相城区第二人民医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

所有入组患者均采用电脑随机号方法随机分入研究组和对照组。入组患者主要信息如表1 所示，纳入患者主要为吸烟男性患者，大部分患者为GOLD Ⅱ级，大约一半患者既往接受过吸入糖皮质激素、长效毒蕈碱受体拮抗剂（long-acting muscarinic antagonist，LAMA）、长 效β2受体激动剂（long-acting beta2-agonists，LABA）或联合治疗，其中无创呼吸机治疗组既往家庭氧疗比例略高于无创呼吸机+肺康复治疗组，但二者之间无明显统计学差异。

1.2 治疗方法

肺康复方法：（1）健康宣教：针对肺康复相关锻炼方法、具体操作要点、出院后管理事项等进行详细讲解，确保患者掌握；（2）呼吸肌锻炼：训练前将呼吸机取下，进行低流量鼻导管吸氧，根据患者舒适度调整为半卧、坐位或卧位，全身放松，闭嘴进行腹式深呼吸，之后缩唇呈吹口哨状，慢慢进行口呼气，每天3 次、每次5 分钟。（3）上肢训练：主要采用手臂绕圈训练，每次10 分钟，每天2 次，如有气紧及肌肉疲劳则停止增加负荷。（4）下肢训练：主要采用床上抬高下肢运动，每次完成15 组动作，每天2 次。呼吸机设置：应用BiPAP Vision 呼吸机，选择S/T 模式，备用呼吸频率设置为12～18 次/分，设置IPAP 初始值为8 cm H2O，调整上限为20 cm H2O，EPAP 初始值设置为4 cm H2O，上限为8 cm H2O，氧浓度不高于45%，目标氧饱和度为90%，氧分压60 mmHg 以上。若无创呼吸机不能达到目标，改为气管插管接呼吸机辅助呼吸。

肺康复训练直至患者出院，并指导患者出院后继续肺康复治疗，出院后随访1 月以确定患者期间未再次因AECOPD 入院并完成圣乔治呼吸问卷评分（St.George's Respiratory Questionnaire，SGRQ）和六分钟步行试验距离（6 Minutes Walk Test，6MWT）。

1.3 疗效评价方法

本研究主要观察指标包括：住院期间无创呼吸机使用时间、气管插管比例、平均住院日、治疗前后动脉血气数据、治疗后SGRQ 评分和6 分钟步行试验结果。其中I 型呼吸衰竭标准为：静息状态吸空气时动脉血氧分压（PaO2）＜8.0 Kpa（60 mmHg）或吸氧状态下PaO2/FiO2低于300 mmHg；2 型呼吸衰竭：I 型呼吸衰竭伴二氧化碳分压（PaCO2）＞50 mmHg（6.7 Kpa）[4]。

1.4 统计学方法

数据分析所用软件为SPSS 18.0，频数资料用各组计数表示、组间比较采用χ2检验，计量资料采用（）描述。本研究以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

无创呼吸机+肺康复治疗组纳入患者基本信息如表1 所示。

表1 本研究纳入患者基本信息

表2 肺康复联合无创呼吸机治疗疗效评价

2.1 肺康复联合无创呼吸机治疗疗效评价

我们分析了两组患者一般临床数据和动脉血气分析结果之间的差异性，结果如表2 所示，无创呼吸机+肺康复患者无创呼吸机使用时间和住院期间均低于无创呼吸机治疗患者（P=0.006，P=0.011）。此外肺康复联合无创呼吸机治疗组患者圣乔治呼吸问卷（St.George's Respiratory Questionnaire，SGRQ）和6 MWT均显著优于单用呼吸机治疗组。两组间因初始治疗失败需气管插管、48h 后动脉血气分析主要结果之间均未见明显统计学差异。

3 讨论

COPD 急性加重发展是由多种原因引起的，AECOPD 患者表现为临床症状加重，主要表现为呼吸功增加、潮气量减少，极易引起二氧化碳潴留及低氧血症[5]。无创呼吸机机械通气是治疗呼吸衰竭重要手段，能够控制、改变或代替自主呼吸运动，维持气道通畅，改善肺氧合功能，减轻呼吸衰竭症状，纠正机体二氧化碳潴留及缺氧[6]。但是无创机械通气仍属于侵袭性操作，极易引起局部皮肤损伤，并会引起胃胀气、排痰不畅等并发症，影响通气治疗效果，增加住院时间及医疗支出。

在AECOPD 治疗中尽可能保持良好的肺功能是重要目标，在控制疾病发展中具有重要作用，除低流量吸氧、药物治疗等措施外，肺康复治疗也被推荐用于AECOPD 治疗中[7]。本研究显示，对于AECOPD 患者，与单用无创呼吸机相比，肺康复联合无创呼吸机治疗可显著减少患者呼吸机使用时间和住院时间。肺康复治疗是COPD 长期治疗的重要组成部分，一般认为肺康复治疗可包括有氧运动为主的锻炼、呼吸肌锻炼、营养支持、心理行为干预等多方面[8-9]，在COPD、间质性肺病、支气管哮喘等多种肺功能降低疾病中均有广泛应用。多项研究显示，肺康复可以显著改善COPD 患者的呼吸困难症状、体力活动、肺功能、生活质量等[10-13]。但对于稳定期COPD 患者，院外能够坚持完成肺康复锻炼的患者聊聊无几。2015 年英国的一项研究显示，在共计纳入的128 例患者中，出院后能完成肺康复计划的患者仅有11 名（约9%）[14-15]，而在我国的实践可能更差。对于依从性相对较好的住院患者而言，除COPD 稳定期患者外，肺康复也被认为是AECOPD 治疗的重要组成部分[16-17]。本研究显示肺康复联合能够缩短呼吸机使用时间和住院时间，联合治疗并未增加患者气管插管发生率，短期内患者动脉血气改善差异不明显，但患者氧和有改善趋势。这一结果表明，对于合并有呼吸衰竭的AECOPD 患者，无创呼吸机治疗期间联合肺康复治疗并不会因为增加患者氧耗而导致临床不良事件增加，还可以显著加快患者临床转归。

综上所述，在AECOPD 合并呼吸衰竭患者中采用肺康复联合无创呼吸机治疗安全、有效，能够有效改善患者呼吸功能，减少缩短呼吸机使用时间和住院时间，并且不会增加气管插管风险。