对经小脑延髓裂入路显微手术的临床研究

王威

小脑出血主要是指由小脑上动脉的分支破裂引起的，一般发生在50 岁以上的存在高血压疾病的患者群体中[1]，具有起病急、病情发展迅速及预后差等特点，患者发病后数分钟内将出现程度不一的眩晕、头痛、多数反复呕吐、枕部剧烈疼痛、无法保持平衡等症状[2]，病情危重的患者甚至出现心跳呼吸骤停、昏迷等现象。随着医疗技术的发展，现阶段临床中治疗小脑出血破入脑室旨在探究如何利用现代微创技术对脑干功能进行保护，预防急性梗阻性脑积水现象的出现[3]。为了分析小脑延髓裂入路显微手术治疗小脑出血破入脑室的疗效，我院针对收治的小脑出血患者进行了观察。

1 资料与方法

1.1 临床资料

对我院收治的小脑出血破入脑室患者77 例进行治疗观察，患者的收治时间为2015 年1 月—2018 年10 月，采用回顾性分析方式将2015 年1 月—2016 年10 月实施常规手术治疗的患者38 例作为常规组，将2016 年11 月—2018 年10 月接受经小脑延髓裂入路显微手术治疗的患者39 例为治疗组，其中常规组38 例患者中，男25 例，女13 例，最大年龄78 岁，最小年龄52 岁，平均年龄为（65.39±5.46）岁；治疗组39 例患者中男23 例，女16例，最大年龄79岁，最小年龄51岁，平均年龄为（65.35± 5.62）岁。

本试验经过医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。对两组小脑出血破入脑室患者的一般资料进行统计分析，结果显示组间差异小且可比性高。

纳入标准：（1）患者有恶心、呕吐、血压高、视力低下、呼吸缓慢等症状；（2）CT 检查证实有小脑出血；（3）第三脑室有梗阻性积水现象。

排除标准：（1）排除外伤导致的脑出血；（2）排除长期服用抗凝药物的患者；（3）排除装有心脏起搏器等电子装置的患者。

1.2 方法

针对38 例常规组患者实施常规手术治疗，常规后颅窝血肿清除手术，常规实施后颅窝开颅后，对小脑内及脑室内的积血进行清除，彻底止血操作后实施颅外引流操作。

针对39 例治疗组患者实施经小脑延髓裂入路显微手术治疗，具体如下：将枕后正中部位作为切口，将枕骨大孔咬开后，以Y形剪开并向上方、双侧悬吊硬脑膜，在显微镜下将小脑实质内血肿现象清除，将两侧小脑半球、小脑扁桃体、蚓垂、延髓、小脑后下动脉等显露后，在显微镜下降大池蛛网膜分离释放脑脊液，针对小脑延髓裂、小脑延髓池周围的蛛网膜进行锐性分离，且针对两侧蚓垂扁桃体间隙、延髓便要提间隙分离后，增加小脑便要提移动度，沿着正中位置将脉络膜、膜髓帆交界处剪开后，将脉络膜带剪开，将其扩大至外侧隐窝后缘，沿着侧上方方向将小脑扁桃体、蚓垂牵开并固定，针对脉络膜及下髓帆剪开，充分暴露第四脑室底部，手术过程中对脑导水管进行探查，留置脑室引流管，给予彻底止血操作，对硬脑膜进行严密缝合，术后给予抗感染、吸氧、脱水、降压等基础治疗。

1.3 疗效判定

对比两组小脑出血患者治疗后的格拉斯昏迷指数评分、住院时间、术后再出血发生率、术后并发症发生率（肺部感染、肾功能衰竭、心功能衰竭、呕吐恶心、共济失调等）及死亡率等差异；格拉斯昏迷指数评分：格拉斯哥昏迷评分法最高分为15 分，表示意识清楚；12～14 分为轻度意识障碍；9～11 分为中度意识障碍；8 分以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重[4]。

1.4 统计学分析

采用SPSS22.0 软件进行处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 格拉斯昏迷指数评分、住院时间

两组小脑出血患者治疗后的格拉斯昏迷指数评分、住院时间差异有统计学意义（P＜0.05）。数据见表1。

表1 两组治疗后的格拉斯昏迷指数评分、住院时间

2.2 术后再出血发生率、术后并发症发生率及死亡率

治疗组小脑出血患者治疗后的术后再出血发生率、术后并发症发生率及死亡率优于常规组小脑出血患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗后的术后再出血发生率、术后并发症发生率及死亡率

3 讨论

小脑出血主要发生在齿状核周围部位、小脑蚓部等，其中蚓部出血在6 mL 以上[5]，小脑半球出血量在15 mL 以上[6]，临床中一般针对小脑出血破入脑室患者实施外科手术治疗，外科手术治疗一般包括开颅血肿清除术、常规手术及显微手术等。

常规手术治疗虽然能一定程度上可解除对脑干的压迫、将脑室循环系统疏通，减轻脑水肿现象，降低颅内高压[7]，但常规手术治疗具有创伤大、术中出血量多、术后并发症多、预后差等不足，且会对患者听力、眼球、发音等造成影响[8]，还会在术后经常出现眩晕、共济失调、人格改变等现象，具有一定的局限性。随着显微手术治疗技术的发展及医疗技术的进步，现阶段的显微手术治疗范围越来越广，小脑延髓裂位于小脑蚓结及小脑蚓垂之前，延髓后双侧主要以二腹叶及小脑扁桃体为界限[9]，上侧为下髓帆、脉络膜，根据邻近结构不同将其分为蚓垂扁桃体及延髓扁桃体间隙[10]，利用小脑正常的解剖结果将脉络膜、下髓帆逐步打开，将第四脑室底打开，能在不损伤正常脑组织的基础上清除血肿，具有显著的治疗效果[11]。显微手术治疗过程中以微创的方式展开治疗，具有显著的手术治疗效果，能彻底将小脑血肿、第四脑室、部分中脑导水管部位血肿清除，疏通脑室系统，对于脑干功能具有保护意义，提高患者的生存率及预后效果[12]。本研究结果显示，实施经小脑延髓裂入路显微手术治疗的治疗组小脑出血破入脑室患者治疗后的格拉斯昏迷指数评分、住院时间、术后再出血发生率、术后并发症发生率及死亡率等指标明显优于实施常规手术治疗的常规组小脑出血破入脑室患者，说明针对小脑出血破入脑室患者实施经小脑延髓裂入路显微手术治疗的疗效较为显著，利于患者预后，能显著减少术后肾功能衰竭、肺部感染、颅内感染等[13-14]。

综上所述，经小脑延髓裂入路显微手术小脑出血破入脑室的临床效果较为明显，建议临床推广实施。