同伴教学对内分泌住院医师规范化培训效果的影响

张琳 王茜 张晗 章莹 高琳 廖鑫 胡洪炜 程其娇

住院医师规范化培训（简称“住培”）是巩固医学理论基础及掌握临床技能的重要组成部分，同时也是医学人才培养环节中核心部分[1]。为了提高内科住培医师临床工作水平，保障了医学人才为基层服务的质量，住培医师综合素质的培养显得势在必行[2]。如何快速有效的提高住培医师综合能力，这值得我们深思。同伴教学模式是一种共同参与、互帮互助、开拓创新为主的教学模式，其培训的主要目的是让学习能力较强的部分学员先掌握相应的知识、技能，再将其所学知识和技能传播给其同伴。由于内分泌系统疾病的特殊性，其培养模式及方法与内科其他专业不尽相同，将同伴教学模式引入内分泌专业住培医师带教中，有效的进行住培医师规范化培训，旨在探索一条及时有效的提高住培医师综合素质的教学模式，培养更优秀的内分泌专科医师。

1 对象及方法

1.1 研究对象

选取2017 年9 月—2018 年9 月在我院内分泌专科轮转的2017 级、2016 级内科规培医师100 人，将其随机分为对照组和干预组，各组分别为50 人。两组住培医师学历、在校表现、平均年龄 [ 对照组（22.0±3.5）岁，干预组（22.5±3.0）岁]及入科平均成绩 [对照组（75.7±5.3）分，干预组（75.0±6.4）分]方面比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05），均具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 培训方法 培训周期为8 周。学习内容包括：入科教育、科内讲座、教学查房、疑难病例讨论、技能操作、出科考核。对照组采用传统带教法，即带教老师对住培医师进行入科教育培训后，带教老师予以示范教学后，由住培医师自主练习，在此培训过程中，带教老师指出存在的问题同时及时纠正错误，并进行归纳总结，最后出科前考核包括理论知识、技能操作。在教学内容一致的基础上，干预组采用同伴教学法，即入科教育后带教老师严格按同伴教育计划进行，出科前进行理论知识、实践技能的考核。

1.2.2 培训的步骤 结合内分泌科实际情况，其具体步骤[3]为以下几个部分：（1）同伴教学组中所有住培医师机会都是平等的，将所有同伴教学的住培医师分为5 个小组，每组推选1名具有良好沟通能力、组织与协调能力的住培医师作为组长，由内分泌专业主治医师以上的带教老师对其进行基本知识、技能操作及沟通技巧等方面的培训。组长负责组织小组住培医师根据轮转要求，完成轮转计划；（2）同伴教学培训形式包括教学安排、自主学习、预试讲及讨论、自我小结，试讲最后进行授课。教学安排及自主学习是住培医师根据教学大纲所规定的相关学习内容自行学习，并参考相关文献、指南及专家共识内容对所学知识进行学习、巩固及练习。预试讲是指住培医师自行学习在充分掌握理论知识和熟练技能操作后，各组内推选1 名优秀者作为代表，共5 名住培医师进行示范教学，其同一种其他同伴对其示范过程中存在的问题及错误进行提问、纠正、讨论，优秀者最后进行自我小结。试讲是在总结和解决前期预试讲过程中存在的各种问题后，由带教老师进行指导，确保讲解知识要点准确后由挑选出的优秀住培医师进行授课。（3）由各组挑选出来的优秀住培医师分别进行小讲座、病例讨论、教学查房、技能操作等日常教学活动。同伴之间进行互动互助，保证及时提问、及时解答的课堂氛围，鼓励创新充分开拓住培医师的临床科研思维，鼓励同伴主动提问，调动学习积极性及主动性。

1.3 评价的方法

（1）培训效果的评价，包括理论考核及技能考核，总分为100 分；（2）住培医师与患者进行沟通，对患者对住培医师满意度进行问卷调查，包括服务态度、服务质量、技术水平，分别为满意、不满意 2 个等级。

1.4 统计学方法

所有数据分析均采用SPSS19.0 软件，计量资料采用t检验，以（均数±标准差）表示；计数资料采用χ2检验，不适用χ2检验则用Fisher 精确概率检验。以（n，%）表示，P＜ 0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组住培医师出科理论考试及技能考核成绩的比较

与传统教学模式组相比，同伴教学干预组理论考试及临床技能操作分数均明显升高，差异具有统计学意义（P＜ 0.05），见（表1）。

2.2 患者对两组住培医师的满意度比较

患者对两组住培医师的满意度（分为二个等级：满意、不满意），在干预组中满意患者占98%，不满意占2%；在对照组中满意患者占86%，不满意患者占14%，Fisher 精确概率检验得出的P＞0.05，差异无统计学意义，见表 2。

表1 两组住培医师出科理论考试及技能考核成绩的比较（分，）

表1 两组住培医师出科理论考试及技能考核成绩的比较（分，）

表2 患者分别对两组住培医师满意度的比较（例）

3 讨论

现阶段我国医疗卫生改革已然进入“深水期”，目前重视医学人才培养已成为医疗改革的重中之重，住院医师规范化培训是医学人才培养过程中的核心环节，因此，探索住培医师综合能力培养的有效途径，对于培养医疗队伍实用性人才是非常必要的[4]。为了提高住院医师规范化培训水平，保障医学人才服务质量，本文从住培医师管理过程中存在的现实问题切入，内分泌专业具有其专科特殊性，内分泌疾病的临床诊断往往需进行整体的思维和综合的判断，包括功能诊断、定位诊断及病因诊断，通过观察同伴教学对内分泌专业住培医师综合能力提升的影响，探讨内分泌科住院医师规范化培训管理实践，促进了医学教育体系和住培医师规范化培训管理的理论研究，与此同时为内分泌科住培医师规范化培训构建培训管理方案提供科学的理论支撑及理论依据，使得住培医师培训管理制度明了清晰，为住培医师的规范化管理提供科学、高效的方法，培养出更多专业的、具有高素质的住培医师，推动住培医师培养过程中标准化、同质化[5]。

同伴教学主要包括同年级学员间及跨年级学员间的相帮互助；但学员间均是平等帮助，双方共同参与到活动中[6]。当前同伴教学模式在医学院校中应用较为广泛，学员也因此获得了将来作为一名合格医务工作者来说很重要的理论知识和技能，此外，同伴教学还有助于住培医师将来在工作岗位获得团队合作技能[7]。同伴教学是一种新型的教学模式，医学教学存在教学内容繁多、复杂且难以理解的特点，导致学生学习效率低下，学习压力大，从而影响了学生学习的积极性。目前已有部分医学院校将同伴教学应用到临床教学中，让医学生自己教授临床课程，扮演了带教老师角色，教学效果非常乐观[8]。因此，我院内分泌科将同伴教学应用到临床带教过程中，以期探索其有效的教学模式。

本研究以甲状腺疾病为例，按照病例书写顺序，对有“怕热多汗、易饥多食等”高代谢症状的患者进行病史采集，其次进行体格检查明确甲状腺是否肿大及有无心律失常的体征，结合血清甲功报告FT3、FT4 升高，TSH 降低，TSH 受体抗体（TRAb）阳性辅助检查，以小组讨论形式从非特异性临床表现中寻找内分泌功能紊乱和内分泌疾病的诊断线索，首先结合临床及辅查考虑为甲状腺毒症，即为功能诊断；其次，根据下丘脑-垂体-甲状腺轴生理反馈调节机制分析TSH 的变化，间接进行定位诊断，通过相互提问的方式：病变部位在哪？垂体以上部位？还是甲状腺腺体本身？区分了原发性与继发性；诊断明确后寻找其可能的发病因素：是甲状腺激素合成增多亦或是甲状腺滤泡破坏后甲状腺激素释放入血过多？结合辅查TSH 受体抗体阳性、甲状腺摄碘率增高，考虑为原发性甲状腺功能亢进症，若TSH 受体抗体阴性，甲状腺摄碘率减低，同时有颈部疼痛及血象改变的炎症反应则需考虑为甲状腺炎。通过内分泌系统经典的功能诊断→定位诊断→病因诊断法，将临床表现结合理论内容，培养住培医师的自我思考、自我分析的能力、表达能力、沟通能力，通过反复提问、思考、纠错及练习，住培医师思路逐步清晰，逐渐理解了内分泌系统疾病，更加深刻体会到三步法完整诊断的规范性及重要性[9]。在甲状腺疾病的课程教学过程中，同伴教学干预组理论考核成绩明显高于传统教学模式的对照组，差异具有统计学意义（P＜ 0.05），表明同伴教学模式住培医师对应知应会知识接受程度高于传统教学模式；此外，同伴教学干预组技能操作考核成绩也明显高于传统教学模式的对照组，差异具有统计学意义（P＜ 0.05），表明同伴教学模式下住培医师学习上更积极主动，临床技能熟练程度较传统教学模式更加娴熟；患者对两组住培医师满意度调查显示，同伴教学干预组满意度较传统教学模式的对照组有升高趋势，但差异无统计学意义（P＞0.05），考虑与样本量小有关，临床住培医师医患沟通技巧培训是必不可少的，良好的医患沟通是医患矛盾有效的解决方案，也成为了当代医学教育模式的必经之路[10]，在临床医学教育中采用同伴教学法不仅培养了住培医师学习兴趣及热情，也充分调动了住培医师的积极性及主动性，医学知识的接受程度也明显提高，考试成绩大幅度提高，培养了住培医师的临床思维，与此同时一定程度上培养了住培医生的良好医患沟通技巧[11]。反思传统的教学模式包括以下特点：（1）带教老师是教学的主体，重视书本中基础理论知识的教授，临床实践中住培医师临床思维不能很好的被激发，导致积极主动性下降，出现死记硬背应付考试的情况，甚至把医学作为技术来看待，必然会导致“头痛医头，脚痛医脚”的尴尬局面。（2）对非医疗技术层面的医患关系培养不够重视，缺乏医患沟通技巧方面的临床实践，同时对住培医师自身的接受能力及心理的感受，学员间交流、分享、探讨等方面重视力度不够，造成学员在临床实践中，表现出不自信、焦虑、退缩、放弃等问题[12]。（3）医学考试中理论知识及操作为考核全部内容，并没有沟通、创新技能方面的评价。因此传统教学模式这种被动接受的教育模式已然不能满足社会发展对临床医师的需求。

综上所述，将同伴教学模式应用于内科住培医师临床轮转过程中，不仅使内分泌科住培医师教学流程更规范，提高了住培医师学习效率，更有利于住培医师医患沟通协调能力的培养，使常见病、多发病的诊疗更加规范化，使整个诊治过程变得更加程序化。由此可见，同伴教学模式在内分泌专业住院医师规范化培训过程中对培养自主型、学习型、创新型、实用型、服务型医学人才及营造和谐友善的医患关系具有较高的教育价值和临床应用意义。