甘草甘缓实质探究

杨熠文,杨柏灿

(上海中医药大学，上海 201203)

甘草是临床上使用频率最高的药物，功效多样，应用广泛，皆因其为至甘纯甘之品而具甘缓特性。与其他具有甘缓特性的甘味药相比，甘草之“缓”不但特性更为鲜明，应用更为广泛，而且也是其他功用的基础。甘草甘缓的特性虽然为历代医家所共识，但对其“缓”的实质和范围则缺乏研究。本文选取含有甘草的方剂298首，分别从“缓”的目的、对象、途径及作用等多个方面探讨其甘缓的实质。

1 甘缓释义与沿革

“甘”为“甜”的本字，《说文解字》云：“甘，美也”，表示用口舌品尝食物的美味，后引申为一种甜的口味，属五味之一[1]。对于“缓”，《说文解字》则将其意为“绰”，即使着衣宽松，意指宽衣解带，后引申为放宽，延缓之义。可见，“甘缓”的含义为性味甘甜之物具有缓和和舒缓的作用。

《内经》最早提出“辛散，酸收，甘缓，苦坚，咸软”的概念，并强调“急者缓之”“肝苦急，急食甘以缓之”“脾欲缓，急食甘以缓之”等理论[2]，明确以甘味药物治疗一些以急迫为主要表现的病症。

张仲景最早将甘缓理论应用于具体的方药中。其所创立的甘麦大枣汤、小建中汤、炙甘草汤等皆是运用甘缓治病的代表方，这些方中发挥甘缓作用的代表药即为甘草。

甘缓理论在金元时期得到了进一步的补充和拓展。如《历代本草药性汇解》中载李东垣《药类法象》中观点，提出甘草“性缓，善解诸急”“补脾胃不足，能大泻心火须用之”“热药用之缓其热，寒药用之缓其寒”，并总结甘草可以“缓正气，缓阴血，润肌”[3]，这一说法得到后世多数医家的认同。

明代缪希雍针对甘缓的应用指出“肺苦气上逆，嗽乃肺病，甘以缓之，故治咳嗽”“甘能缓中散结，故下气”[4]。张景岳认为“肝病者，或宜疏利，或宜甘缓”，将甘缓视作治疗肝病的重要手段[5]。陈嘉谟用甘草治疗脐腹急疼、脏腑邪热、肺痿脓血和下痢赤白等[6]。清代黄宫绣则提出“火性急迫，甘味以缓火势……缓中气不足”[7]等，对甘缓的作用进行了深入探索。

对于甘缓的使用禁忌，元代朱丹溪曾指出甘草“下焦药少用，恐太缓，不能直达”，提出了甘缓的禁忌证。同样明代李时珍也认为甘味药“迂缓不可以救昏味”[8]，李中梓指出甘味药“性缓不可多用，一恐甘能作胀，一恐药饵无功”[9]，这些均说明甘药性缓这一功效有利有弊，需要从多方面辨证用药。

由此可以看出，历代医家对甘味药之“缓”的作用已有详细的论述并已应用于临床。其中甘草的应用最能体现甘缓的特性。故有必要结合具体的方药探究甘缓的实质。

2 甘缓药物的药用比较

教材《中药学》[10]记载纯甘药物65味，明确指出具有甘缓功效的甘味药有甘草、大枣、饴糖和蜂蜜4味。见表1。

表1甘缓药物对比

药名类别四性五味归经功效应用甘草补气药平甘心、肺、脾、胃益气补中清热解毒祛痰止咳缓急止痛调和药性心气不足之心动悸、脉结代脾气虚弱的倦怠乏力、食少便溏痰多咳嗽脘腹及四肢挛急作痛缓和烈性或减轻药物毒副作用,调和脾胃热毒疮痈、咽喉肿痛及药物、食物中毒大枣补气药温甘脾、胃补中益气养血安神缓和药性脾虚食少便溏、倦怠乏力血虚萎黄及妇女脏躁、神志不安减少烈性药的副作用,保护正气饴糖补气药温甘肺、胃补中益气缓急止痛润肺止咳中虚里急,脘腹疼痛肺虚干咳少痰蜂蜜补气药平甘肺、脾、大肠补中缓急润燥解毒中虚脘腹疼痛肺虚燥咳及肠燥便秘乌头类毒药之解毒

由表1可知，这四味药物的共同特点是：味纯甘，都入脾、胃经，均有益气补中、缓急的作用。但四药之中，甘草具有以下几个特点：

药性：无寒热偏性，尽管部分古籍记载生甘草偏寒，炙甘草偏温，但就其本质甘草仍为平性。

归经：归经多样，除了归于脾、胃经，还归于心、肺经，甚至《本草纲目》提出甘草能“通手足十二经”[8]，但主要集中在中上焦。

功效：除了补中、缓急之外，甘草还有祛痰止咳、清热解毒、调和药性等作用，功效范围和涉及病证远大于另3味药物。

因此，甘草更具有甘缓之性而应用亦更为广泛。

3 甘草甘缓的实质

甘草甘缓的实质包括甘草的自身作用与配伍以后甘草对其他药物的作用两个方面，可以概括为缓急、缓药、解毒，其中缓急主要体现在甘草的自身作用，缓药主要是指甘草在配伍以后对其他药物的调和作用，而解毒则两者兼而有之[11-12]。

3.1 缓急

即甘草能缓解以急迫、紧张为主要表现的病症。根据不同的症状表现和应用，甘草的缓急主要用于以下几个方面。

3.1.1 缓急止痛

这是甘草古今认同的主要功用，即甘草具有舒缓、制止痉挛性疼痛的作用，用于治疗多种痛证。自张仲景创立芍药甘草汤、建中汤类方以来，甘草缓急止痛的功用就为历代高度认同，广泛应用。不仅用于肢体、腹部的挛急疼痛，而且广泛应用于全身多种痛证的治疗。如治疗头痛的川芎茶调散；治疗寒凝血脉之手足挛急疼痛的当归四逆汤；治疗虚寒性腹痛的理中丸类方、建中汤类方；治疗土虚木乘之腹痛的桂枝加芍药汤，均含有甘草。此外，一些治疗痹痛的方如乌附麻辛桂姜汤、乌头汤、当归拈痛汤、独活寄生汤、三痹汤和蠲痹汤，以及治疗气滞血瘀痛症的九气拈痛汤、血府逐瘀汤及温经汤等都含有甘草。

由此可见，甘草缓急止痛的应用非常广泛，但本质不离其甘缓之性，通过缓解急迫、紧张、难忍的疼痛达到止痛的目的。

3.1.2 缓急舒筋

即甘草具有和缓筋脉拘急的作用，用于治疗筋脉拘急、抽搐的病症。筋脉拘急、抽搐主要见于风中经络，肝风内动、筋脉失养的病证。甘草归于肝经，能舒缓因风引发的筋脉拘挛，此即所谓的“急者缓之”“肝苦急，急食甘以缓之”。如治疗风中经络的大秦艽汤、小续命汤、大活络丹；治疗肝风内动的羚角钩藤汤、钩藤饮、镇肝熄风汤、大定风珠；治疗阴虚动风的三甲腹脉汤、阿胶鸡子黄；治疗风痰眩晕的半夏白术天麻汤等。

3.1.3 缓急清热

意即甘草具有缓和热势、缓解热毒的作用，主要用于一些热势高涨、热毒壅盛的病证。甘草的这一功用依然是其甘缓特性的具体体现，其中缓和热势主要是炙甘草，缓解热毒则主要是生甘草。如治疗气分实热的白虎汤，治疗咽喉热毒的桔梗甘草汤，以及温病初起表热的银翘散，热毒壅盛的普济消毒饮、仙方活命饮等。可见，甘草在表热，气分实热或者热毒为主的病证十分常用。

表热、气分实热证常表现出高热不退、热势紧急，治疗上势必要将高涨的热势予以缓和、清退，炙甘草配伍石膏、知母、黄芩等药物能发挥缓急退热的作用。同样，一些热毒壅盛的病证，常表现出病情峻急征象，治疗上自然要将壅盛的热毒缓解、清除，生甘草不但能清热解毒而且配伍金银花、板蓝根、连翘等药物增强清热解毒作用。因此，《本草纲目》对此有明确的论述：“甘草缓火，去咽痛，蜜炙煎服。肺热，同桔梗煎。”[8]

需要说明的是，甘草在热性病证中十分常用，但主要局限于表热、气分实热和热毒病证，而在热入营血、阴虚发热以及湿热病证中则不用或少用，这也是因为甘草的甘缓之性所决定的。甘草的甘缓之性不但不能进入营血分、阴分，还会延缓其他药物的作用发挥。至于甘草在湿热病证中不用、少用也是因为其甘缓生湿之性。

3.1.4 缓急止咳

意即甘草具有缓和咳嗽、制止咳嗽的作用，主要用于咳嗽病证的治疗。

引起咳嗽的原因、证型很多，甘草为止咳的要药与专药，可广泛用于各种类型咳嗽的治疗。如治疗外感咳嗽的三拗汤、华盖散、小青龙汤、止嗽散、桑菊饮和麻杏石甘汤等，治疗内伤咳嗽的泻白散、苏子降气汤，治疗肺燥咳喘的杏苏散、清燥救肺汤及百合固金汤等。甘草在各个止咳方中的作用特点是急则多用、虚则少用；痰多祛痰、痰少化痰。

3.1.5 缓急安神

意即甘草凝敛心神，宁心定志而治疗心神涣散所致的难以安寐，情绪失控，急迫不安，喜悲伤欲哭的病证。

甘草的这一功用多被忽视，其实这是甘草缓急一个非常重要的功用。甘草之缓急安神主要针对心血不足、心神失养、阴血不足、虚热内扰等因素导致的急躁不安、失眠多梦、心神急迫、心虚焦虑。甘草一则补气，二则缓急，达到甘缓养心、安神定志的作用。如养心汤、归脾汤、人参养荣汤、酸枣仁汤、定志丸、柏子养心丸和甘麦大枣汤等方中皆有甘草。

3.1.6 缓急止悸

意即甘草具有减缓心率，缓解心神以治疗心悸怔忡的病证。这是甘草甘缓养心、安神定志的另一个方面，代表方就是治疗“心动悸、脉结代”的炙甘草汤。“心动悸、脉结代”的发生因于心之阴阳气血俱虚，治疗困难，补益气血阴阳难以立即显效。炙甘草汤不但以甘草配伍生地黄、阿胶、麦冬以滋阴养血，配伍桂枝、生姜以通阳复脉，以达养心体而复心用的目的，更以其大剂量以缓解心神之急、心脉之急，达到缓急止悸的目的。其他如张仲景的桂枝甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤等方中的过程，皆取其缓急止悸之功，且甘草的用量都相当大，远超过其常规用量。

3.2 缓药

意指甘草的这一甘缓特性主要体现在配伍以后对其他药物药性、药效、药力等方面的影响，从本质上讲，这也是甘草“调和百药”的具体体现。

3.2.1 缓和药性

甘草与一些偏性明显的药物配伍，能缓和这些药物的药性，使之祛邪不伤正。如治疗外感风寒湿证，常与麻黄、桂枝、附子、羌活等温热燥烈药配伍的麻黄汤、麻黄附子甘草汤、九味羌活汤、大羌活汤等，甘草能缓和麻黄等药的燥烈之性，使之祛邪不伤阴液。治疗气分实热证，常与石膏、知母等大寒药物配伍的白虎汤及其类方，甘草能缓和石膏等药物的寒凉之性，使之除热而不伤阳气。治疗阳气衰微、阴寒内盛证，常与附子、干姜等温热明显的药配伍的四逆汤及类方、附桂理中丸，甘草可以缓和附子等药的燥热之性，使之祛寒而不伤阴。在一些行气剂如木香顺气散、顺气导痰汤，祛痰剂如二陈汤、导痰汤等方中，甘草多与辛香燥烈之品配伍，能缓和这些药物的燥性，使之行气化痰而不耗气伤阴。

3.2.2 缓和药力

甘草的缓和药力表现为两个方面：一是能使药物较长时间缓留于主要病位，使药力得以充分发挥作用；二是能缓和一些祛邪、攻下作用峻猛药物的药力，使之祛邪不伤正。主要体现在一些以祛邪、通泻作用为主的方剂中，最具有代表性的就是调胃承气汤。甘草在方中的作用集中体现了其甘缓的特性：既能使方中大黄、芒硝的药力留滞于胃中，保证药效的充分发挥；又能缓和芒硝、大黄峻下之功，充分而彻底的泄胃肠之燥热。在治疗中上焦火热的凉膈散中，以调胃承气汤配伍清泻中上焦火热的药物，具有清上泻下，使火热之邪从大便清除之功。甘草在该方中，既能缓留连翘、栀子等清泻中上焦火热的药物于中上焦，使之充分清泻中上焦之火热，又能缓和大黄、芒硝的攻下之力，使之清上泻下而火热自去。在活血祛瘀剂如桃核承气汤、血府逐瘀汤、复元活血汤等中，甘草常与桃仁、红花等通利之性显著的药物配伍，可缓和这些药物的逐瘀之力，使之活血祛瘀而预防出血。在清热祛暑剂如六一散类方、桂苓甘露饮等中，甘草与滑石、寒水石等滑利、重坠之性的药物配伍，可缓和这些药物的滑利、重坠之力，使之清利而不伤正。

3.2.3 缓增药效

甘草的缓增药效体现在两个方面：一是增强一些与甘草功效同向性的药物；二是能使部分药物的作用时间延长而持久生效，主要集中在与甘草作用相近的部分药物上。如在四君子汤、参苓白术散、补中益气汤、八珍汤、十全大补汤、人参养荣丸及泰山磐石散等补气、补血剂，甘草既能增强方中补气药的作用又能使其他补气补血药的作用持久。在健脾消食剂中甘草能够增强和延长健脾药物白术、砂仁等药物的作用时间，如健脾丸和资生丸。在固肠涩脱剂中的甘草能增强人参、白术和当归等药的补气作用，又能维持肉豆蔻、诃子等药物的固涩之性，如真人养脏汤等。

3.3 缓解毒性

意指甘草可以缓解或解除一些食物与药物所引起的毒性反应。

甘草解毒之功素来被古人所推崇。在《神农本草经》中就已提出甘草能解毒[13]，《名医别录》中明确提出了甘草能够“解百药毒”[14]，由此而有“甘草解百毒”之说。《新修本草》引唐代甄权《药性论》中进一步指出甘草“治七十二种乳石毒，解一千二百般草木毒”[15]。孙思邈对甘草的解毒作用亦赞誉有加，在《千金方》中称之为“甘草解百药毒，如汤沃雪，有中乌头、巴豆毒，甘草入腹既定，验如反掌”[16]。那么，甘草为什么具有如此显著的解毒作用呢？对此明代缪希雍《神农本草经疏》中指出“其解一切金石草木虫鱼禽兽之毒者，凡毒遇土则化，甘草为九土之精，故能解诸毒也”[4]，张山雷也提出“解毒者，甘为土之正味，凡毒得土则化，故大甘之味可以解毒”[17]。可见，甘草之所以具有如此显著的解毒作用，依然与其甘缓之性有关。

虽然甘草能“解百毒”，但其应用更多的还是集中在解热毒与解药毒上，尤其是在解药毒中的应用更是广泛。许多含有有毒中药的方剂中，多配伍甘草。如：细辛、川乌、附子、吴茱萸、川楝子、桃仁、苦杏仁、水蛭、虻虫、半夏、天南星、白果、朱砂、全蝎、罂粟壳和常山等。这些药物主要集中在散寒除湿止痛、化痰、活血、祛风镇静等药物上，毒性大小不等，但作用强、偏性大，甘草与之配伍，不但能解这些药物的毒性，而且能缓和药性，使之有效而安全。

4 甘草的甘缓特性在方剂运用中的意义

通过整合多版《方剂学》教材[18-22]、《现代临床方剂学》[23]中的616首方剂，含甘草剂298首。见表2。

由表2可知，甘草剂所占比例最高的是解表剂、和解剂，均在75%以上；温里剂、治风剂、治燥剂、清热剂、安神剂、补益剂、祛痰剂、治痈剂中甘草的应用频率也很高，接近或超过50%。相比之下开窍剂、固涩剂、消食剂、泻下剂等中甘草比例较少，在15%左右；涌吐剂、驱虫剂中几乎不用[24-26]。

可见，甘草剂分布很广，近50%的方剂均含有甘草，几乎遍及各个类别，但占比例不均。其分布的主要区域主要有四个特点：一是治疗一些病情峻急的病证，如咳嗽剧烈为主要表现的止咳化痰剂，痛证为主要表现的治痈剂，心神涣散为表现的安神剂，经脉拘挛为表现的治风剂，高热不退为主要表现的解表剂等，配伍甘草则可发挥其缓急的作用而达到舒缓、缓解峻急病证的目的；相反，对于宿食、虫积、神昏、便秘等病症，虽亦病情较急，但以有形病邪积聚为主，甘草的使用反而会降低其祛邪的疗效，故甘草的比例比较少，其原因亦是与其甘缓之性会有关。二是多集中于机体偏差明显的病证。中药的治病原理为以偏纠偏，机体偏差明显，用药的偏性亦大，因此如清热剂，温里剂，祛湿剂等，配伍甘草可通过其缓和药性的特点达到缓解药物过热，过寒，过燥等的偏性。三是集中于一些药力相对峻猛的方剂，如活血剂、理气剂等，配伍甘草则可缓和药力，延长药效更好的发挥治疗作用。四是在补益剂中，通过甘草甘补甘缓的作用，可进一步加强药物的治疗效果。

表2甘草剂分布及比例

方剂类别总方剂数甘草剂数比例(%)解表剂463984.78和解剂221777.27温里剂261765.38治风剂261661.54治燥剂16956.25清热剂613455.74安神剂201050.00补益剂894449.44祛痰剂351748.57祛湿剂673044.78理气剂411843.90治痈剂241041.67理血剂481837.50泻下剂26830.77消食剂16425.00固涩剂25416.00开窍剂13215.38驱虫剂10110.00涌吐剂500总计61629848.38

综上所述，甘草的至甘纯甘赋予了甘草的甘缓之性，而甘缓之性则是其诸多功效发挥的基础和应用广泛的根本。缓急、缓药以及解毒是甘草甘缓的实质，这种实质的发挥与甘草的用量、炮制以及配伍等因素有关，特别是用量更是关键。一般而言，甘草缓急、解毒之用量较大，而缓药的用量则较小。在应用时应当结合具体病证有所选择。