PDCA循环法应用前后肿瘤科病案缺陷状况对比分析

海南省人民医院病案统计室(570311)

韩丽珍△

【提 要】 目的 探讨PDCA循环法在肿瘤科缺陷病案管理中的应用及其效果。方法 回顾性调查海南省某医院2018年2-3月肿瘤科病案缺陷情况，找出问题与原因，采用PDCA循环法对2018年4-5月该科室出院病案质量进行管理，比较管理前后病案缺陷状况。结果 PDCA循环法实施前出院病案共计868份，其中缺陷病案49份，缺陷率为5.65%，实施后出院病案共计1002份，其中缺陷病案33份，缺陷率为3.29%，明显下降(P<0.05)。在所有缺陷项目中，病案首页缺陷率降低了1.43%，改善最为明显(P<0.05)。结论 PDCA循环法有效改善了病案质量，提高了病案统计室工作效率与管理水平，值得进一步推广应用。

病案回收至病案统计室后，首先进入整理、装订这一形式审查环节，以便初步审核病案项目与信息是否完整、准确，若有错误或遗漏，需进行缺陷登记，并通知医务人员，修改后方可归档入库。笔者在整理装订肿瘤科病案时发现该科室缺陷项目较多，影响了病案归档与利用的及时性。因此，本文回顾性调查了海南省某医院2018年2-3月肿瘤科病案缺陷情况，找出问题与原因，并采用PDCA法对2018年4-5月该科室出院病案质量进行循环管理，比较管理前后病案缺陷率，从而为提高病案质量与工作效率提供依据。

资料来源与方法

1． 资料来源

资料来源于海南省某医院信息系统，首先检索2018年2-3月肿瘤科出院病案及缺陷资料。待实施PDCA循环法管理后，再次检索2018年5月肿瘤科出院病案及缺陷资料。

2.统计分析方法

采用SPSS 16.0统计软件进行统计分析。计数资料采用率或构成比进行统计描述，两组间率的比较采用χ2检验进行统计推断。检验水准设为α=0.05。

3.PDCA循环管理法

PDCA循环也称戴明环，是运用于全面质量管理的标准化、科学化循环体系，该体系按照计划(Plan)-执行(Do)-检查(Check)-处理(Action)的顺序循环进行质量管理[1]。

(1)计划阶段(Plan)

①发现问题 笔者在整理装订肿瘤科病案过程中发现其存在较多缺陷，如病案首页信息不完整或不正确、病程记录缺少医师签名、缺少检查单等。为了摸清问题的具体情况，本文回顾性调取了2018年3月肿瘤科出院病案及缺陷资料，数据显示，该科出院病案共计868份，其中缺陷病案49份，缺陷率为5.65%。首页项目缺陷份数所占构成比最高，其次为出院记录，病程记录位居第三，详见表1。可见从肿瘤科回收的病案存在较多缺陷，这不仅降低了病案质量，还影响了病案的及时归档与利用。

表1 海南省某医院2018年2-3月肿瘤科病案缺陷详情

②找出原因 鉴于病案缺陷率较高这一状况，病案统计室成立了质量持续改进小组，及时与科室主任、医生、护士进行沟通，召开讨论会，并采用头脑风暴法分析原因，将找到的原因进行归类、整理，最后绘制成鱼骨刺图展示出来[2-3]，见图1。

图1 肿瘤科病案缺陷原因分析

③制定计划 基于表1中的缺陷项目与图1中的缺陷原因情况，从人员、环境、管理及软硬件四个方面着手，对2018年4-5月肿瘤科回收病案进行循环管理，以期能够降低病案缺陷率。

(2)执行阶段(Do)

通过查阅相关资料，与科室主任、医生、护士共同商讨，并结合医院实际情况，最终确定肿瘤科回收病案缺陷率目标值为3.5%，并制定了详细的执行方案，见表2。在本阶段，所有人员严格按照该方案进行操作。

表2 肿瘤科病案缺陷解决方案

(3)检查阶段(Check)

①科室主任、科室质控员、护士长每周自查病历书写质量。②病案统计室的质量持续改进小组成员不定期到肿瘤科检查方案落实情况，并及时记录存在问题。③计算病案缺陷率，检验是否达到目标值。

(4)处理阶段(Action)

根据解决方案的实施情况与检查结果，一方面总结经验教训，另一方面则针对发现的问题，进一步讨论交流，及时与肿瘤科医护人员沟通协调，改进、完善解决方案与措施，进入下一个PDCA循环管理，以期解决遗留的问题，持续降低回收病案缺陷率。如：检查时发现超声报告单存在缺漏，经调查原因有二：一是由于超声报告未及时送达肿瘤科，二是由于肿瘤科医生忘记将其放入病历中。针对上述现象，制定新的计划与措施：由专人负责与超声科充分接洽的同时，每日提醒医生领取报告单并及时归入病历。再通过定期监督检查减少此类事件发生。

结 果

应用PDCA循环法管理后，肿瘤科病案缺陷详情见表3，各缺陷项目构成比有所改变，其中首页项目缺陷位居第一，其次为检查单，第三为病程记录。

2018年4-5月由肿瘤科回收至病案统计室的病案总份数为1002份，其中缺陷份数为33份，缺陷率为3.29%，比PDCA循环法实施前明显降低(χ2=6.135，P=0.013)，并且低于PDCA循环管理中制定的目标值3.5%，达到要求，详见表4。

表3 海南省某医院2018年4-5月肿瘤科病案缺陷详情

表4 肿瘤科PDCA循环法管理前后病案缺陷情况比较

在所有缺陷项目中，病案首页缺陷率降低了1.43%，改善最为明显(χ2=5.538，P=0.019)，详见表5。

表5 肿瘤科PDCA循环法管理前后病案首页缺陷情况比较

讨 论

1.病案形式审核环节重要性 病案是重要的医疗文件，包含了患者在医院接受的检查、诊断、治疗以及护理等所有医疗活动的详细记录，是医疗、教学、科研、预防、学术交流及疾病研究的基础资料，也是医学科学的原始档案材料，同时，病案也是医疗事故、医疗纠纷的重要法律证据[4]，是医院等级评审的资料来源。因此，保证病案的高质量、完整性以及随时可用性显得十分重要。各临床科室病案回收至病案统计室后，首先进入整理、装订的形式审核环节，这是保障病案质量的第一道屏障。只有通过了这第一道关卡，病案才能顺利地进入归档上架的后续环节，进而被有效利用。尽管病案的终末质控同样能在保证病案质量上做出贡献，但由于人、财、物、时间等的限制，只能以随机抽样的方式审核部分病案，并不能全面覆盖，因此，必须对覆盖面为100%的形式审核格外重视，严加把关，力求在这一阶段不断改进病案质量。

2.PDCA循环法的应用及效果 质量管理的方法有很多，PDCA循环法便是其中一种，该方法是美国质量管理专家休哈特博士根据信息反馈原理首先提出的，并由戴明采纳、宣传、普及，包括P(计划)、D(执行)、C(检查)、A(处理)四个循环往复的阶段[5]，是一个全面质量管理可遵循的科学程序。

PDCA循环法具有持续性、系统性、科学性和先进性，目前已广泛应用于企业管理、服务业、文化教育等多个领域，近年来已应用于医疗行业，如《三级综合医院评审标准》中评分说明的制订便遵循了PDCA循环原理。本文则是采用PDCA循环法对肿瘤科的缺陷病案进行管理，着重在形式审核环节持续改进病案质量。在本次质量管理活动中，就是按照PDCA的程序，首先发现整理、装订过程中肿瘤科病案缺陷率较高：2018年2-3月为5.65%，其中首页项目缺陷份数构成比最高。其次采用头脑风暴法分析原因，绘制鱼骨刺将各大原因归类整理，锁定人员、环境、管理、软硬件四大根源制定计划，接下来严格执行制定的解决方案，并通过自查、互查、抽查、与指标目标值比较等多种方式检查计划执行的结果，找出存在的问题并给予相应的处理，对成功的经验加以肯定，而失败的教训谨慎分析，避免再次发生，对遗留的问题制定新的计划，推入下一个PDCA循环解决。经PDCA循环法管理后，肿瘤科病案书写错误、遗漏等问题大大减少，2018年4-5月肿瘤科的回收病案缺陷率为3.29%，较管理前明显下降。同时，病案首页缺陷情况明显改善，1002份回收病案中只有11份属于首页项目缺陷，缺陷率由2.53%下降至1.10%。可见PDCA循环法有效改善了病案质量，在形式审核环节做出了很大的贡献，发挥了重要作用。

3.总结与建议 PDCA循环法作为一种先进的管理方法，把握了肿瘤科病案缺陷率较高这一主要矛盾，拨开表象深及本质，准确抓住问题的根源所在，目标清晰，方案明确，环环相扣推进病案质量的持续改进。实施过程中充分调动了医务人员的积极性，通过召开座谈会、单独约谈、组织培训等一系列措施提高了医务人员对病案书写质量的认识水平与重视程度，加强了肿瘤科内部员工之间及其与病案统计室技术人员的沟通协调频度，为减少重复劳动、提高病案质量、优化病案管理流程、提升工作效率与管理水平提供了重要保障，值得在病案管理工作中继续推广应用。

此外，通过本次病案质量管理活动，建议在应用PDCA循环法时需注意以下几点：(1)质量循环管理过程应以具体的管理问题作为出发点和落脚点，时刻围绕发现的问题开展质控活动；(2)寻找产生质量问题的原因时应顾及方方面面，并注意搞清楚各原因之间的关系，将其分门别类加以归纳，尽量分解到能采取具体措施为止；(3)制定改进措施时应依据找到的原因对症下药，做到有理有据；(4)监督检查必须定期或不定期举行，核实解决方案落实情况与效果，必要时结合奖励与惩罚等激励机制；(5)整个质量管控活动应与时俱进，合理应用鱼骨刺图、排列图等质量管理工具。