利用SEER数据库分析绝经后妇女早期宫颈癌患者的预后因素

中国医科大学附属盛京医院图书馆(110004)

方 丽

【提 要】 目的 利用美国监测、流行病学和最终结果数据库SEER(surveillance，epidemiology，and end results)对绝经后早期宫颈癌患者的预后因素展开研究，以指导临床预后判断和治疗决策。方法 从SEER数据库中提取的变量有患者人口学特征、肿瘤特征、治疗方式和生存结果。采用Kaplan-Meier法构建生存曲线，并采用log-rank检验评估曲线之间的统计学差异。结果 年龄增加(OS：HR=2.750，95%CI：2.440～3.098，P<0.05)、无伴侣(OS：HR=1.154，95%CI：1.016～1.311，P<0.05)、肿瘤组织学分级低分化(OS：HR=1.290，95%CI：1.073～1.552，P<0.05)、腺癌(OS：HR=1.298，95%CI：1.148～1.468，P<0.05)、不接受手术治疗(OS：HR=1.348，95%CI：1.186～1.533，P<0.05)是降低绝经后妇女早期宫颈癌总生存率的独立预后因素。城乡因素未被纳入CSS的Cox回归模型。肿瘤分期IA1期(CSS：HR=0.276，95%CI：0.121～0.629，P<0.05；OS：HR=0.396，95%CI：0.280～0.562，P<0.05)是提高绝经后妇女早期宫颈癌特异性生存率的独立预后因素。结论 年龄增加、组织学分级低分化、腺癌、不接受手术治疗会增加绝经后妇女早期宫颈癌患者的死亡风险，有伴侣、Ⅰ期肿瘤对于绝经后早期宫颈癌患者总体生存状况来说具有一定保护作用。

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，其发病历程较长，是目前唯一可预防和早期诊断的妇科癌性肿瘤[1]。有研究表明，全年龄段或年轻女性早期宫颈癌的预后与阳性淋巴结数量[2]、肿瘤大小[3]、伴侣状态[4]、淋巴脉管间隙浸润[5]等因素有关，但对于绝经后妇女早期宫颈癌的预后因素分析却少有研究。由于老年妇女宫颈癌发病率较高，早期宫颈癌预后因素的分析对于临床治疗具有重要意义，本文利用美国监测、流行病学和最终结果数据库SEER(surveillance，epidemiology，and end results)对绝经后早期宫颈癌患者的预后因素展开研究，以指导临床预后判断和治疗决策。

资料和方法

1.数据来源

SEER数据库于1973年启动，由国家癌症研究所支持和管理，是美国最大的人群肿瘤登记数据库。SEER数据库可公开获取，数据记录包括患者的注册编号、个人信息、原发病灶部位、肿瘤尺寸、肿瘤编码、治疗方案、死亡原因等信息。

我们使用SEER*Stat 8.3.5来提取SEER 18 Regs Research Data + Hurricane Katrina Impacted Louisiana Cases，Nov 2016 Sub(1973-2014 varying)的数据集。在提取的病例中，2004年至2014年间绝经后早期宫颈癌患者被纳入研究，纳入标准为：(1)诊断年龄≥50岁；(2)确诊年份为2004-2014年；(3)病理诊断为宫颈癌；(4)FIGO分期为IA，IA1，IA2，IB，IB1，IB2，IIA。筛选收集得到6180例符合标准的绝经后早期宫颈癌患者。

2.临床资料

从SEER数据库中提取的变量有患者人口学、肿瘤特征、治疗方式和生存结果。患者人口统计学特征包括年龄(50～54、55～59、60～64、65～69、70～74、75～79、80～84、85+)，婚姻状况(单身、有伴侣、无伴侣和未知)，城乡分布(农村、县、城市)。肿瘤特征包括国际妇产科联盟FIGO分期(IA、IA1、IA2、IB、IB1、IB2、IIA)，肿瘤大小(<2cm、2～3.9cm、4～5.9cm、≥6cm)，肿瘤分级(Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级)，组织学分类(鳞状细胞癌、腺癌、鳞腺癌和其他)。治疗方式包括手术和非手术，清除淋巴结数量(1～3个、4个以上，其他和未知)。有文献表明，Ⅰ期肿瘤大小2cm和4cm的进一步尺寸细分有预后意义[3]，故本研究中肿瘤大小以2cm和4cm为截断点。生存结果包括宫颈癌特异性生存率和包含所有原因的总生存率。

3.统计分析

利用SPSS 23.0对数据进行统计分析。单变量分析采用Kaplan-Meier法检测生存结果，构建生存曲线，并采用log-rank检验评估曲线之间的统计学差异。Cox比例风险回归模型用于确定多变量分析中疾病特异性生存和总体生存的独立预后因素。

结 果

1.人口学特征，临床病理学和治疗特征

6180位绝经后早期宫颈癌患者中位年龄60.9岁(范围为50～98岁)，人口学特征、临床病理学和治疗特征列于表1。绝经后妇女早期宫颈癌的发病率根据年龄、伴侣、城乡分布情况不同而有所不同，年龄在50～59岁之间、有伴侣、来自于县的患者发病率高。

2.生存率及生存曲线分析

绝经后早期宫颈癌患者5年疾病特异性生存率(CSS)和5年总生存率(OS)列于表2。图1所示的绝经后早期宫颈癌患者1年、3年、5年和10年的CSS分别为97.2%、92%、89.2%、86%(图1A)，1年、3年、5年和10年的OS分别为92.6%、80.9%、72.2%、49.2%(图1B)。有伴侣，来自于县，IA1/IA2期肿瘤，分化良好，肿瘤小于2cm，患有腺鳞癌，接受手术治疗，进行淋巴结清除的患者有较好的CSS和OS(P<0.05)(表2)。各因素特异性生存曲线分析见图2。

表1 人口学特征，临床病理学和治疗特征

表2 绝经后早期宫颈癌患者5年疾病特异性生存率(CSS)和5年总体生存率(OS)

3.预后因素

将上述因素引入Cox比例风险模型进行多变量分析。结果显示(表3)，年龄增加(CSS：HR=2.068，95%CI：1.680～2.545，P<0.05)、肿瘤组织学分级低分化(CSS：HR=2.173，95%CI：1.448～3.259，P<0.05)、肿瘤尺寸4cm以上(CSS：HR=2.401，95%CI：1.673～3.447，P<0.05)、不接受手术治疗(CSS：HR=1.500，95%CI：1.191～1.890，P<0.05)是降低绝经后妇女早期宫颈癌特异性生存率的独立预后因素。年龄增加(OS：HR=2.750，95%CI：2.440～3.098，P<0.05)、无伴侣(OS：HR=1.154，95%CI：1.016～1.311，P<0.05)、肿瘤组织学分级低分化(OS：HR=1.290，95%CI：1.073～1.552，P<0.05)、腺癌(OS：HR=1.298，95%CI：1.148～1.468，P<0.05)、不接受手术治疗(OS：HR=1.348，95%CI：1.186～1.533，P<0.05)是降低绝经后妇女早期宫颈癌总生存率的独立预后因素。城乡因素未被纳入CSS和OS的Cox回归模型，肿瘤大小未被纳入OS的Cox回归模型。肿瘤分期IA1期(CSS：HR=0.276，95%CI：0.121～0.629，P<0.05；OS：HR=0.396，95%CI：0.280～0.562，P<0.05)是提高绝经后妇女早期宫颈癌特异性生存率的独立预后因素。

图1 绝经后早期宫颈癌患者疾病特异性生存曲线(CSS)和总体生存曲线(OS)

图2 各因素特异性生存曲线图

表3 影响绝经后妇女早期宫颈癌预后的Cox回归分析

讨 论

本研究结果显示：年龄增加、组织学分级低分化、腺癌、不接受手术治疗是影响绝经后早期宫颈癌患者总体生存状况的独立危险因素，有伴侣、Ⅰ期肿瘤对于绝经后早期宫颈癌患者总体生存状况来说具有一定保护作用。

年龄一直都被认为是影响肿瘤预后的重要因素[6]，生存率通常随年龄增长而下降。以往早期宫颈癌研究中，多将≥50岁患者群体划为一组以分析不同年龄段患者的生存情况[7]，本研究中将≥50岁患者群体细划分为3个年龄层次，与50～59岁早期宫颈癌患者相比，60～69岁和70岁以上早期宫颈癌患者的CSS[HR]和OS[HR]分别为1.289(95%CI：1.034～1.608，P<0.05)、2.068(95%CI：1.680～2.545，P<0.05)和1.526(95%CI：1.353～1.722，P<0.05)、2.750(95%CI：2.440～3.098，P<0.05)，年龄段的细分对于绝经后妇女早期宫颈癌预后的影响具有统计学意义。

不同伴侣情况和不同城乡来源的绝经后早期宫颈癌患者5年CSS和5年OS差异存在统计学意义(P<0.05)，无伴侣患者和来自于城市的患者5年CSS和5年OS降低。在年轻的早期宫颈癌患者中，婚姻状况不是总体生存的重要预测指标[4]，而在本研究中，有伴侣对于绝经后早期宫颈癌患者的预后产生一定的积极作用。FIGO肿瘤分期、组织学分级、和肿瘤大小均与绝经后早期宫颈癌患者5年CSS相关(P<0.05)，肿瘤分期IIA期、组织学分级未分化、肿瘤大小在4cm以上的患者5年CSS降低，与鳞状细胞癌相比，腺癌患者存在更高的全因死亡风险(HR=1.298，95%CI：1.148～1.468，P<0.05)。

IA2期和大部分IB1期宫颈癌的标准治疗方法是改良根治性子宫切除术(Ⅱ类子宫切除术)[7-8]，病变较大(>2cm)的IB1期宫颈癌患者通常将接受根治性子宫切除术(Ⅲ类子宫切除术)。改良根治性子宫切除术对低危的早期宫颈癌患者是一种有效的治疗方法。一项回顾性病例系列研究纳入了1253例经改良根治性子宫切除术治疗的女性，随访12年时的复发率情况为：IA期1/104，0.1%；IB1期40/762，5%[9]。积极接受手术治疗对于绝经后早期宫颈癌患者具有重要的预后意义。在接受手术分期或淋巴结切除清扫术的患者中，受累淋巴结的数目也会影响预后[10]，但本研究中清除1～3个和清除4个以上淋巴结的患者组内CSS比较无统计学意义(P=0.550)。

有研究表明，与白人相比，非洲裔美国人女性的宫颈癌死亡率风险比(HR)为1.41(95%CI：1.32～1.51)[11]。本研究中种族因素(黑人、白人、亚洲裔、其他)对于绝经后早期宫颈癌CSS和OS的影响均无统计学意义(P>0.05)，故未列入本文内容。本文预后因素分析的结果与我国相应的人群是否存在种族间的差异尚需进一步论证。