经食管超声心动图在引导左心耳封堵术中的应用观察

陆培明，罗珠女，陈大卫，朱文雁，温浩茂，吴剑弟

(佛山市第二人民医院超声科，广东佛山 528000)

心房颤动，简称房颤，是临床心血管疾病诊治过程中最常见的一种快速性心律失常。其患病率随年龄增加而显著增高，据资料显示，我国房颤患病率约为0.77%，且男性患病率高于女性。房颤最严重的并发症之一为血栓栓塞导致脑卒中，研究表明，房颤脑卒中引起的致死率和致残率高达50%。临床常采用长期口服抗凝药进行治疗，但需监测凝血指标、调整剂量，以减少并发症发生率。对于非瓣膜性房颤脑卒中，超过90%的心源性栓子来源于左心耳(left atrial appendage，LAA)[1]。左心耳封堵术是目前预防房颤患者卒中的新趋势，能够有效减少死亡率、致残率，同时减少出血的发生。而经食管超声心动图(trans esophageal echocardiography，TEE)在左心耳封堵术前筛选、术中监测及术后评价等方面具有重要作用[2]。WATCHMAN封堵器是目前较为成熟的左心耳封堵器，其经导管WATCHMAN通过封堵左心耳来预防房颤时在左心耳内血栓的形成，从而降低房颤患者由血栓栓塞引发长期残疾或死亡的风险，还可消除患者对长期口服抗凝治疗的依赖性[3]。本研究旨在进一步观察TEE在引导左心耳封堵术前、术中及术后中的应用价值，以期为临床提供新的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：(1)心房颤动时间较长，为持续性，且超过3个月；(2)有较高中风风险(CHADS2评分≥2)以及伴随有较高出血风险(HAS-BLED评分≥3)的非瓣膜性房颤者；(3)尤其适用于华法林耐受不良或者依从性差的房颤者；(4)签署研究知情同意书。

排除标准：(1)心、肝、肾、肺等实质性脏器严重功能不全者；(2)术前TEE检查，可疑或已知血栓者；(3)房间隔显著异常；(4)LAA结扎史；(5)NYHA心力衰竭分级IV级者；(6)急性心肌梗死者；(7)有活动性出血或者凝血功能异常者；(8)1个月内有脑卒中者；(8)手术禁忌证者。

选取2016年6月至2018年6月我院收治的8例行LAA封堵术的非瓣膜性心房颤动患者作为研究对象，其中男 4例，女4例；年龄60～74岁，平均年龄(66.54±8.71)岁；合并高血压3例、高胆固醇血症3例、高尿酸血症2例、冠心病1例、脑梗塞病史1例。2例术前口服华法林抗凝，1例口服阿司匹林抗凝，4例曾服用抗心律失常药治疗心房颤动。本研究经过医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

(1)行CAHDS2评分和HAS-BLED评分，经胸超声心动图检查，左心房增大者再行经TEE检查，TEE观察左心耳口形态、分叶情况，判断左心耳有无血栓，测量左心耳口大小及左心耳口最大长径，评估左心耳各参数与置入封堵器尺寸的关系，条件符合左心耳封堵术适应症的患者才能进行手术治疗。

(2)LAA封堵术：每一台左心耳封堵术的顺利完成，需要超声引导、X线透视及临床医生三方面操作共同配合完成。经TEE引导左心耳封堵术对超声机器及检查操作者均有严格的要求，患者麻醉后，首先经食道TEE了解左心耳的形态和大小，观察LAA的开口及深度，以左上肺静脉入口与二尖瓣环连线作为LAA与左房的分界线，通过不同角度测量开口径，选取最大值，然后分别测量开口到LAA顶部的距离即深度，WATCHMAN封堵器的可用深度应大于或等于开口径，同时应观察LAA内是否存在血栓， TEE一般通过四个角度(0°、45°、90°、135°)来了解左心耳的深度及心耳口的直径，临床介入医师为避免封堵器偏小，通常使用135°测量LAA开口最大内径(图1)，分析判断左心耳的大小及形态，左心耳形态通常可分为四种：菜花型(21.00%)、风向标型(24.60%)、仙人掌型(4.20%)、鸡翅型(50.30%)[4]，两叶者最为多见，三叶者次之，左心耳的形态与脑卒中的发生密切相关，鸡翅型者较少发生脑卒中[5]，术前精准测量评估LAA和选择合适尺寸型号的封堵器是手术成功的关键[6]。手术中TEE监测下对房间隔进行穿刺，以食管中段双房切面进行定位，穿刺点一般选择房间隔中下部，超声观察导丝在心脏内的置入情况，放好导丝后，利用猪尾巴管对左心耳进行X线造影，再次判断左心耳的形态和大小，最后综合评估左心耳各参数，选择合适的Watchman封堵器，型号有21、24、27、30、33 mm等多种型号，封堵器型号偏小易导致封堵器在左心耳口释放后移位，甚至脱落；封堵器型号偏大易导致封堵器释放后与LAA对合不好，甚至出现心耳穿孔、心包出血、积液等情况，封堵器直径一般需比左心耳口直径大8%～20%，接着在TEE监测及引导下将Watchman封堵器送至左心耳口部后，撤回长鞘并送入导管，将Watchman封堵器释放，封堵器自膨胀并将左心耳口封堵，结合TEE和左心房内的再次造影，可确定封堵左心耳的效果和确定封堵器的位置。判断LAA封堵成功的标准：心耳小叶全部被封堵，或仅有少量的残留分流(直径<5 mm)；封堵器释放的位置在左心耳开口处附近；封堵器的直径压缩率大于百分之十左右；封堵器在左心耳口释放后无移位；牵拉试验证明封堵器位置正常。术后TEE即刻进行封堵效果评估(图2)，观察LAA是否完全封堵；有无残余分流；封堵器释放是否移位及影响毗邻关系；有无心包积液等。

1.3 观察指标

①采用经胸心脏超声对患者左心房内径、右心房内径、左心室舒张末期内径(LVEDd)及左心室射血分数(LVEF)进行测量；②术后定期进行随访：术后定期门诊听诊及超声心动图检查，观察左心耳封堵术效果及内皮化程度。

1.4 统计学分析

应用SPSS 20.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，两组比较采用配对t检验，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验进行比较，P<0. 05为差异有统计学意义。

2 结果

8例患者术前和术后45 d随访时，左心房内径、右心房内径、LVEDd、LVEF比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 左右心房内径、LVEDd及LVEF比较

8例患者均顺利完成左心耳封堵术，成功率100%，术中TEE测量左心耳口部最大内径29 mm，左心耳最大深度38 mm，使用封堵器尺寸24～33 mm，手术用时平均为45 min，8例患者均无严重并发症，1例穿刺部位出现瘀斑，1例术后1周复查左房心耳处见少量血栓成。术后3例患者口服华法林抗凝，国际标准化比值(INR)保持在2～3，其余5例术后未服用华法林，服用达比加群抗凝代替。出院后均门诊定期复查或电话随访，术后45 d门诊复查均无不适，左心耳处均无返流，封堵器均无移位、破损，封堵器周围未见血栓形成，无明显心包积液。

图1 术前TEE 测量LAA

图2 术后TEE评估封堵器释放效果

3 讨论

房颤最严重的并发症是血栓栓塞导致脑卒中，其中心源性栓子>90%来源于LAA。LAA为胚胎时期原始做心房的残余附属结构，具有丰富的梳状肌和肌小梁，同时由于房颤患者心耳收缩功能减低、排空能力降低及内皮细胞受损，且其梳状肌较为发达，故成为血栓发病的主要部位，而采用封堵法隔离左心耳与心房，能够预防心耳内血栓形成。研究表明，经皮LAA封堵术与传统药物治疗相比，可降低卒中的发生率，对于抗凝禁忌的患者尤为适用，可作为华法林预防血栓栓塞事件的重要补充[7]。

LAA结构复杂，肉壁较薄，血管丰富，且个体变异明显，术前进行形态及大小的判定能够提高封堵成功率。TEE无放射性，操作简便安全，其原理为使用介入导管在经食道超声心动图及介入造影的引导下通过股静脉将封堵器送入右心房，然后穿过房间隔到达LAA，是封堵器在LAA中释放，以封堵LAA，阻止血液在左心耳中进出来，从而减少血栓在LAA中形成和房颤患者血栓栓塞的发生率。其中TEE在LAA封堵术前TEE观察左心耳口形态、分叶情况，测量左心耳口大小及左心耳口最大长径，评估左心耳各参数与置入封堵器尺寸的相关性，判断左心耳有无血栓；通过探头放置食管下部能够减少声能衰减，同时克服了胸骨、肋骨等对图像的干扰，能够直观的观察特殊的心脏解剖结构，扫查隐藏的小血栓。术中引导房间隔穿刺，封堵器的释放，可通过TEE观察是否存在进出LAA的血流来确认封堵器周围与内膜之间有无缝隙[8]。相关研究表明，TEE诊断LAA血栓的敏感性和特异性均为100%[9]。本研究结果显示，8例患者左心耳封堵术全部成功，手术成功率100%，无严重并发症，提示TEE在LAA封堵术中的应用效果显著，可提高LAA封堵术的疗效，且安全性较高，有利于促进患者恢复。赵广智等[10]研究表明，患者发生心包积液的常见原因为封堵器放置过剩深、房间隔穿刺不当、鞘管操作不当等。术后45 d门诊复查患者均无不适，说明TEE能够促进行LAA封堵术患者的预后，在评估封堵效果及后期治疗中具有重要的意义。由于房颤患者左心房主动收缩舒张功能丧失，故无法对左心房助力泵进行比较，而左心房各径线及容积变化率能够反映其贮存功能。本研究结果还显示，术前和术后45 d随访时的左心房内径、右心房内径、LVEDd、LVEF比较，差异无统计学意义，这同高虹、杨波等[11]研究结果相符，说明LAA封堵术在短期内对患者心脏大小及形态无明显影响，创伤较小，不会引起左心室舒张功能的应激性减退。其可能原因为WATCHMAN封堵器为心房面平整水母状结构，其主要存在LAA内，心房面只剩下平坦的笼顶结构，故对心房无影响[12]。

综上所述，LAA封堵术是一种治疗非瓣膜性心房颤动患者血栓事件发生的新方法，经TEE在术前检查、术中观测及引导、术后疗效评估中起着重要指导作用，具有很好的临床应用前景。