75例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的治疗方案选择及疗效分析

周美珍,农炜煜,林飘越

(广东省东莞市常平医院妇产科，广东 东莞 523560)

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(Cesarean scar pregnancy，CSP)指剖宫产女性再次妊娠，胎囊在子宫瘢痕处着床，常引起阴道大量出血，且妊娠晚期子宫有破裂风险。近年来，我国剖宫产率有所升高，CSP发病率随之增高[1]。CSP缺乏特异性表现，易出现误诊，不恰当操作会引起子宫大出血，威胁孕妇生命，最终导致子宫被切除[2-3]。因而选择合适的治疗方案对CSP治疗具有重要意义。甲氨蝶呤及米非司酮可终止胚胎发育，促使其坏死、萎缩，然后行清宫术，可减少出血。开腹病灶清除术可直接切除病灶，并能修复子宫瘢痕，但创伤较大。经阴道病灶清除术利用天然通道，无需做腹部切口，可减小手术创伤。但三种治疗方案哪种更适合用于CSP治疗，仍有待研究。本研究收集75例CSP患者的临床资料，根据患者的β-HCG水平、CSP分型及子宫瘢痕的厚度，分别采用药物预处理(单独或联合使用甲氨蝶呤及米非司酮)+B超引导下清宫术、开腹病灶清除术、经阴道病灶清除术治疗，分析三种不同治疗方案的临床疗效，报告如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料

回顾性选取2016年6月至2018年12月我院收治的75例CSP患者的临床资料，A组55例，年龄23～38岁，平均(30.25±2.81)岁；孕周6～9周，平均(7.52±0.36)周；剖宫产次数1～3次，平均(1.85±0.27)次；距上次剖宫产时间8个月～7年，平均(3.74±1.15)年；β-HCG 276.4～87 835.8 mIU/ml，平均(43 254.48±20 320.57)mIU/ml；CSP分型：Ⅰ型51例，Ⅱ型4例；瘢痕肌层厚度0.2～0.7 cm，平均(0.42±0.08)cm。B组7例，年龄24～36岁，平均(29.83±2.65)岁；孕周7～12周，平均(8.13±0.58)周；剖宫产次数1～3次，平均(1.91±0.25)次；距上次剖宫产时间7个月～6年，平均(3.55±0.84)年；β-HCG 282.9～27493.1 mIU/ml，平均(13764.13±6 531.54)mIU/ml；CSP分型：Ⅱ型2例,Ⅲ型5例；瘢痕肌层厚度0.1～0.4 cm，平均(0.26±0.05)cm。C组13例，年龄23～37岁，平均(30.04±2.75)岁；孕周6～10周，平均(7.95±0.62)周；剖宫产次数1～3次，平均(1.73±0.24)次；距上次剖宫产时间7个月～8年，平均(3.91±1.26)年；β-HCG 291.9～27538.4 mIU/ml，平均(13710.56±6481.7)mIU/ml；CSP分型：Ⅱ型3例，Ⅲ型10例；瘢痕肌层厚度0.1～0.4 cm，平均(0.24±0.04)cm。三组基线资料(年龄、孕周、剖宫产次数、距上次剖宫产时间)均衡可比(P>0.05)。

1.2 入选标准

(1)纳入标准：前次剖宫产切口均为子宫下段横切口；符合《妇产科学》中CSP诊断标准[4]；经阴道超声检查确诊为CSP。(2)排除标准：宫内早孕；对研究使用的药物过敏；凝血功能障碍；肝肾功能异常；高血压、糖尿病、心脏病等内科疾病。

1.3 方法

1.3.1A组行药物预处理(单独或联合使用甲氨蝶呤及米非司酮)+B超引导下清宫术：术前肌注甲氨蝶呤(广东岭南制药有限公司，国药准字H20074246)50 mg/次，单次肌注；口服米非司酮(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H10950347)75 mg/次，2次/d，连续治疗2 d。给药3 d后在B超引导下行清宫术治疗。

1.3.2B组行开腹病灶清除术 腰硬联合麻醉，取平卧位，常规消毒铺巾，在原剖宫产腹部瘢痕处做切口，逐层开腹，暴露病灶，采用电刀切开病灶表面，清理干净妊娠组织物，用可吸收缝线缝合切口，确定无出血后，关腹。

1.3.3C组行经阴道病灶清除术 腰硬联合麻醉，取膀胱截石位，常规消毒铺巾，暴露阴道、宫颈、阴道前穹隆，金属导尿管导尿，用垂体后叶素稀释液(垂体后叶素6U+生理盐水10 mL)注射于子宫膀胱间隙，在膀胱沟处用电刀环形切开阴道前穹窿，分离宫颈膀胱间隙，至子宫膀胱腹膜反折，暴露瘢痕妊娠处，采用尖刀切开该处肌层进入宫腔，用吸管及刮匙清除妊娠组织物，用2-0可吸收肠线连续缝合子宫下段切口恢复正常解剖，确定无活动性出血后，2-0可吸收肠线连续缝合阴道前壁，再确定无活动性出血，阴道塞一碘伏纱块压迫止血，术后24 h取出，留置尿管。

1.4 观察指标

(1)对比三组手术时间、手术出血量、住院时间。(2)对比三组人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)水平复常时间、月经复常时间。(3)统计对比三组并发症(感染、邻近脏器损伤、宫腔粘连等)发生率。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 手术时间、手术出血量、住院时间的比较

三组手术时间、手术出血量、住院时间对比，差异有统计学意义(P<0.05)，两两比较，A组手术时间、住院时间较B组、C组短，手术出血量较B组、C组少，C组手术时间、住院时间较B组短，手术出血量较B组少，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 三组手术时间、手术出血量、住院时间对比

2.2 β-HCG水平复常时间、月经复常时间的比较

三组β-HCG水平复常时间、月经复常时间对比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 三组β-HCG水平复常时间、月经复常时间对比

2.3 并发症发生率的比较

三组并发症发生率对比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 三组并发症发生率对比[n(%)]

3 讨论

剖宫产子宫瘢痕组织纤维层较薄，弹性差，受精卵在子宫瘢痕处着床，子宫瘢痕部位压力会随孕周增加而增大，压力超出子宫瘢痕部位纤维弹性最大承受压时，会造成子宫破裂出血[5-6]。子宫瘢痕处肉芽组织修复能力差，局部供血少，易并发感染，影响切口愈合。因此，应选择合适的手术方法治疗。

清宫术是治疗CSP的重要方法，但子宫下段瘢痕处肌层较薄，存在纤维组织形成，弹性差，加之胎盘置入，盲目清宫可能造成子宫破裂，引起大出血[7]。甲氨蝶呤是一种叶酸拮抗剂，可抑制二氢叶酸还原酶，阻断四氢叶酸形成，促使滋养细胞死亡，终止胚胎发育[8]。米非司酮为强抗孕激素，可与糖皮质激素受体、孕酮受体结合，终止妊娠，诱导月经。药物预处理可促使胚胎坏死、萎缩，有助于减少清宫时出血。药物预处理(单独或联合使用甲氨蝶呤及米非司酮)+B超引导下清宫术主要用于CSPⅠ型、Ⅱ型治疗，治疗效果良好。

开腹病灶清除术治疗CSP可完整切除病灶，终止妊娠，并可纠正上次切口不良愈合所致憩室、窦道等，优化子宫内膜状态。但研究指出，手术创伤大，出血量多，患者术后恢复较慢，再次妊娠可能发生胎盘植入或前置胎盘。经阴道病灶清除术借用天然通道，无需开腹，可有效切除病灶，终止妊娠，且与开腹病灶清除术相比手术创伤小，术中可通过注射垂体后叶素减少出血[9]。乐爱文等[10]研究显示，经阴道前穹隆的CSP病灶清除术联合局部甲氨蝶呤注射，可手术操作简单，创伤小，一次性清除CSP病灶，并发症少。CSPⅢ型多采用开腹病灶清除术、经阴道病灶清除术治疗，均可有效终止妊娠。本研究结果显示，

A组手术时间、住院时间短于B组、C组，手术出血量少于B组、C组，C组手术时间、住院时间短于B组，手术出血量少于B组(P<0.05)，提示药物预处理+清宫术治疗CSP，手术情况优于经开腹病灶清除术、行经阴道病灶清除术。本研究还显示，三组的β-HCG水平复常时间、月经复常时间对比，差异无统计学意义(P>0.05)，且三组并发症发生率对比，差异无统计学意义(P>0.05)，表明三种手术方式均具有较高的安全性。

综上所述，药物预处理+清宫术、开腹病灶清除术、经阴道病灶清除术均可有效治疗CSP，安全性良好，需根据患者的自身情况，选择最佳的治疗方案。