甄东 邱冰 王经纬 李健 甘阳 秦余焕
(贵州省骨科医院骨外一科,贵州 贵阳 550000)
因踝关节是主要负重关节,骨折后常合并不同程度韧带损伤,在治疗时应重视关节面的完整性与稳定性修复,现仍以内固定治疗为主〔1,2〕。目前,踝关节骨折主要的内固定治疗入路方式包括外侧入路与后外侧入路,前者为腓骨远端外侧入路,但因该类入路固定不牢时有发生,且术后内固定外露等并发症发生风险较高,故后外侧入路成为目前踝关节骨折主要方式〔3〕。在确定合适的入路后仍需重视术中内固定材料的选择,金属螺钉及可吸收螺钉均是目前关节镜下后外侧入路踝关节骨折内固定治疗常用内固定材料,二者均能获得理想固定效果〔4〕。但金属螺钉在患者负重时产生的剪切力可能会增加螺钉松动或断裂风险,诱发二次损伤,影响术后恢复〔5〕。相较于金属螺钉,可吸收螺钉的使用在术后负重时无须取出,避免了二次手术带来的损伤,更利于患者术后踝关节功能的恢复〔6〕。本研究现对踝关节骨折老年患者采取关节镜下后外侧入路可吸收螺钉内固定治疗,并与金属螺钉内固定比较,旨在分析关节镜下后外侧入路可吸收螺钉固定治疗老年踝关节骨折的有效性与安全性。
1.1研究对象 在获得贵州省骨科医院医学伦理委员会批准同意后,选择2016年2月至2018年2月收治的90例踝关节骨折老年患者,男52例,女38例;年龄60~85〔平均(74.12±8.21)〕岁;骨折至接受手术时间3~72〔平均(32.14±14.12)〕h;后踝骨折35例,内踝骨折31例,外踝骨折24例;AO分型:A型19例,B型43例,C型28例。全部患者符合如下入选标准:(1)纳入标准:①经X线片检查确诊;②均为新鲜骨折;③均为单侧骨折;④年龄均≥60岁;⑤全部患者及其家属对研究实施内容知情,并签署知情同意书。(2)排除标准:①伴下肢、骨盆或其他部位骨折者;②伴颅脑损伤者;③瘫痪者;④对切开复位内固定手术的实施有禁忌者;⑤金属螺钉在固定时间内未取出者;⑥意识不清、心理疾病、精神障碍者,无法很好地配合治疗者。
1.2分组情况 根据随机数字表法将90例患者分为对照组与观察组,各45例。对照组男25例,女20例;年龄60~84〔平均(72.14±11.57)〕岁;骨折至接受手术时间3~72〔平均(31.24±13.17)〕h;后踝骨折17例,内踝骨折16例,外踝骨折12例;AO分型:A型10例,B型22例,C型13例。观察组男27例,女18例;年龄60~85〔平均(72.45±11.61)〕岁;骨折至接受手术时间3~71〔平均(31.34±13.54)〕h;后踝骨折18例,内踝骨折15例,外踝骨折12例;AO分型:A型9例,B型21例,C型15例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),有可比性。
1.3治疗方法 全部患者接受关节镜下后外侧入路内固定术治疗,对照组使用金属螺钉内固定治疗,观察组使用可吸收螺钉内固定治疗。术前经关节镜检查患者骨折部位制定合理的手术方案,连续硬膜外麻醉后经关节后外侧入路,向关节腔内注入20 ml生理盐水,建立关节镜通道,在关节镜下观察距骨颈、距关节、外侧沟、内侧沟、后侧间室及三角韧带的解剖关系。全部患者可见关节腔内积血,手术操作:①刨削磨平粗糙不平的关节面;②清除已经剥脱的软骨,避免关节腔内有碎块残留;③对骨窗垂直钻孔:孔深3 mm,孔径2 mm;④若患者有关节韧带损伤则实施修补,若属于不完全损伤,在评估患者踝关节稳定性可能受影响后可实施射频治疗;⑤若患者有明显的骨膜增生可将增生骨膜削去;⑥若患者踝关节稳定性不佳则应在术后给予前外侧关节囊紧缩术或外侧副韧带重建。在解剖复位后结合患者骨折情况确定其钻孔深度,攻丝并将合适的可吸收螺钉/金属螺钉拧入进行内固定,拧入时可在使用蜡油涂抹于螺钉表面以减少阻力;若患者骨块较大可将2枚螺钉拧入避免发生骨旋转,若患者合并韧带损伤可一同修复。拍摄X线片正侧位确定复位效果,结束后使用石膏托外固定。术后1 w评估患者伤口愈合情况,若愈合良好可立即开始功能训练。术后6 w左右可将固定拆除,并根据患者实际情况开始进行负重练习。
1.4疗效评价标准〔7〕分别于术前、术后2个月为患者实施X线片检查,根据骨折愈合情况评价治疗效果。①完全愈合:术后2个月,患者X线检查结果显示骨折愈合且无畸形;②愈合良好:术后2个月,患者X线检查结果显示骨折较治疗前基本愈合;③愈合不佳:术后2个月,患者X线检查结果显示其踝关节较治疗前愈合不良或关节轻度畸形。
1.5观察指标 ①术后相关指标:对比两组患者开始负重时间、骨折愈合时间及住院费用。②踝关节功能:术后随访1年,采用McGuire评分系统评价患者踝关节功能〔8〕:①优:系统总分≥80分;②良:系统总分为70~79分;③可:系统总分为60~69分;④差:系统总分<60分。优良率=(优+良)/总例数×100%。(3)并发症:包括皮肤坏死、切口感染、螺钉断裂等。
1.6统计学方法 应用SPSS20.0统计学软件进行t、χ2及秩和检验。
2.1骨折愈合效果 两组骨折愈合效果比较差异无统计学意义(Z=0.774,P=0.439)。见表1。
表1 两组骨折愈合效果比较〔n(%),n=45〕
2.2术后相关指标 观察组开始负重时间、骨折愈合时间明显短于对照组,住院花费明显少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
2.3踝关节功能恢复情况 观察组踝关节功能恢复优良率(82.22%)明显高于对照组(95.56%),差异有统计学意义(χ2=4.050.P=0.044)。见表3。
2.4并发症 两组术后皮肤坏死、切口感染、螺钉断裂等发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。
表2 两组术后相关指标比较
表3 两组踝关节功能恢复情况比较〔n(%),n=45〕
表4 两组术后并发症发生率比较〔n(%),n=45〕
踝关节骨折类型与其受伤机制相关,受力方向不同导致的骨折类型也各异,故在诊断时医护人员应全面了解患者受伤机制,检查其是否合并其他关节囊损伤或韧带损伤〔9,10〕。目前,对于踝关节骨折的治疗仍无统一方案,且手术的适应证也备受争议。
目前治疗踝关节骨折仍以复位内固定为主,因老年患者全身状况差,多伴骨质疏松,且皮肤软组织伸缩、代谢功能等也相对较差,故传统的外侧纵行入路虽具有操作简单、暴露方便等优势,但因腓骨外侧软组织覆盖相对薄弱,故在将螺钉等置入后,尤其是肿胀较严重的患者,伤口缝合难度较大,将出现组织闭合不良等情况,若是强行关闭易引起组织坏死水肿等发生,进而增加术后继发感染风险〔11~13〕。故在本次研究中对全部90例踝关节骨折患者内固定采取后外侧入路,这是因为后外侧入路用于踝关节骨折不仅能保证外踝骨折端充分显露,还能在直视下实施骨折复位固定,最大限度减少踝关节骨折手术切口数,对老年患者带来的手术创伤更少,同时能够有效解决因传统入路带来的诸多不足〔14〕。
但值得注意的是,踝关节骨折的内固定手术不仅需重视入路选择,同时内固定螺钉的材质也极为关键。目前,临床上较常用的螺钉材质包括金属螺钉与可吸收螺钉,其中金属螺钉内固定效果理想,但因术后患者需二次手术取出,患者需承受较大痛苦且术后感染风险也随之升高,安全性相对较差〔15〕。蔡杰等〔16〕研究指出,可吸收螺钉的应用不仅避免了二次手术,同时其强度接近于松质骨,用于各类骨折内固定获益更好。本研究结果显示,关节镜下后外侧入路可吸收螺钉或金属螺钉治疗老年踝关节骨折固定效果均理想,均有较高的安全性。可吸收螺钉内固定获得的远期效果更好,患者术后可早期负重,大大缩短了骨折愈合时间,更利于远期踝关节功能的恢复。究其原因,可吸收螺钉属于生物可吸收材料,具有的生物相容性较金属螺钉更好,其在体内的强度保持时间一般只能维持数月,后将自动降解为二氧化碳与水,可不行二次手术〔17〕;此外,可吸收螺钉代谢产物无毒,并不会对骨折断端恢复带来负面影响,故并不会增加患者术后并发症风险,安全可靠〔18〕;其次,可吸收螺钉较金属螺钉强度弱,但其强度并不低于金属螺钉,剪切力是松质骨4倍左右,在应用早期机械强度更大,且随着其降解而降低,应力作用转移至骨组织后并不会出现应力遮挡,更利于骨的重建与愈合〔19,20〕。综上所述,关节镜下后侧入路可吸收螺钉内固定治疗老年踝关节骨折,患者术后早期开始负重时间缩短,更利于术后骨折愈合与踝关节功能恢复,并发症少,安全可靠。