支气管扩张症合并多药耐药铜绿假单胞菌感染患者的炎症免疫指标特点

迟妍 李星 马震 徐玉惠 钱东华

(吉林大学白求恩第一医院呼吸与危重症医学科，吉林 长春 130021)

支气管扩张症是以反复感染、咳嗽、咳脓痰、咯血为特点的疾病，铜绿假单胞菌是支气管扩张症合并感染患者痰培养阳性结果中最常见的细菌。由于该细菌自身的特点，易出现多药耐药，导致治疗效果不理想。本研究分析支气管扩张症合并多药耐药铜绿假单胞菌(MDRP)感染的炎症免疫指标特点。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2016年8月至2017年3月于吉林大学第一医院呼吸内科确诊的185例支气管扩张症合并铜绿假单胞菌感染住院患者作为研究对象。纳入标准：所有患者符合《成人支气管扩张症诊治专家共识(2012年)》中的支气管扩张症诊断标准〔1〕，年龄均大于18岁，50～79岁，平均(64.02±11.92)岁；男78例，女107例。均因肺部感染住院治疗，临床资料完整，均经痰标本培养诊断为铜绿假单胞菌感染。排除标准：排除合并慢性阻塞性肺疾病、特发性肺纤维化、恶性肿瘤、脑卒中、急性冠状动脉综合征、自身免疫病、血液系统疾病、肝肾功能不全的患者；已明确诊断肺外感染及既往有肺手术史的患者；痰样本培养明确诊断多种病原菌混合感染的患者。

1.2观察指标

1.2.1铜绿假单胞菌的耐药性检测 于患者入院后的第1天清晨漱口后，自然排出的第二口痰放于无菌器皿内，立即送检。然后进行革兰染色，应用德国生产的hund D-6330 Wetzalar 21显微镜选出每一个低倍镜视野中中性粒细胞数量>25个、上皮细胞<10个的痰标本放于血琼脂培养液中进行培养，应用全自动细菌鉴定仪(西门子Microscan WalkAway96)鉴定细菌菌种。质控菌种为金黄色葡萄球菌(ATCC25923)、大肠埃希菌(ATCC25922)、铜绿假单胞菌(ATCC27853)、白色假丝酵母菌(ATCC90028)，质控菌种均购自上海桑戈生物科技有限公司。采用纸片扩散法对痰标本中分离的铜绿假单胞菌进行药敏试验，药敏纸片购自英国Oxoid公司，根据美国实验室标准化委员会(NCCLS)制订的标准对药敏试验结果进行判定〔2〕，并对MDRP检出情况进行分析。

1.2.2炎症免疫指标检测 于入院后第2日清晨采集所有患者空腹静脉血2管，其中，全血样本用于检测红细胞沉降率(ESR)，采用流式细胞法检测CD3+、CD4+、CD8+T淋巴细胞计数，并计算CD4+/CD8+T淋巴细胞比值。另取血样分离血清，采用化学发光法检测血清C反应蛋白(CRP)。

1.2.3临床特征分析 对MDRP感染患者和非MDRP感染患者的年龄、性别构成、体重指数(BMI)、吸烟史、合并高血压、合并糖尿病、应用抗菌药物情况等进行对比和分析。

1.3统计分析 采用SPSS23.0软件，计量资料组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法，单因素分析有统计学意义的因素纳入多因素分析，采用Logistic多元回归分析进行多因素分析。

2 结 果

2.1MDRP和非MDRP组炎症免疫指标比较 共有35例患者确诊为MDRP感染，检出率为18.92%。MDRP组的外周血CD3+、CD4+、CD8+T淋巴细胞计数、ESR及血清CRP水平均明显高于非MDRP组，CD4+/CD8+T淋巴细胞比值明显低于非MDRP组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2MDRP组和非MDRP组临床特征比较 MDRP组应用多种抗菌药物(26例)、合并糖尿病的例数(9例)明显高于非MDRP组(22例，7例)，差异均有统计学意义(均P<0.05)；而MDRP组与非MDRP组年龄〔(64.41±11.26)岁vs (63.93±12.58)岁〕、男女比例(16/19例 vs 62/88例)、吸烟史(13例 vs 59例)、BMI〔(22.15±3.28) vs (22.41±4.13)kg/m2〕、合并高血压比例(5例 vs 20例)等方面的差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.3支气管扩张症合并MDRP感染的相关因素分析 以单因素分析差异有统计学意义的因素为自变量，以是否发生MDRP感染为因变量，进行Logistic多元回归分析，结果显示，支气管扩张症合并MDRP感染的发生与外周血CD4+/CD8+T淋巴细胞比值、血清CRP水平、应用多种抗菌药物具有相关性(P<0.05)，其中，较高的外周血CD4+/CD8+T淋巴细胞比值为保护因素，较高的血清CRP水平和应用多种抗菌药物为危险因素。见表2。

表1 MDRP和非MDRP组炎症免疫指标的比较

表2 支气管扩张症合并MDRP感染相关因素的Logistic多元回归分析

3 讨 论

支气管扩张症发病机制尚未完全明确，现认为感染-气道炎症-气道损害的“恶性循环”是支气管扩张症的主要发病机制，反复发生气道感染和炎症造成支气管和细支气管管腔异常扩张〔3，4〕，但免疫异常在支气管扩张症的发生发展中同样有着重要作用。目前，约有1/3的支气管扩张症患者的发病原因见于感染〔5〕，临床统计表明铜绿假单胞菌是支气管扩张症患者痰培养结果中最常见细菌〔6〕，这与铜绿假单胞菌自身的特点有关。该菌具有比较特殊的细胞壁和细胞膜结构，对许多抗菌药物存在固有耐药，并可通过诱导产生β-内酰胺酶、外膜低渗透、外膜孔蛋白缺失、青霉素结合蛋白改变和主动外排系统等机制对多种抗菌药物产生继发耐药〔7〕。

ESR是临床上用于评估感染、恶性肿瘤及自身免疫状态指标，对判断预后有重要价值〔8〕。CRP通过磷酸胆碱与微生物和损伤的细胞成分结合而参与先天性免疫应答，与炎症的严重程度呈正比〔9〕。因此，ESR及CRP升高表示机体处于炎症反应状态，且升高程度越高表示机体的炎症反应程度越重。本研究表明MDRP感染患者炎症反应程度更重。

免疫异常主要包括体液免疫异常及细胞免疫异常，低浓度的IgG、IgA、IgM及IgG是损害体液免疫系统导致支气管扩张症发病的机制。有研究表明，在支气管扩张症患者的支气管灌洗液及支气管黏膜活检组织中发现CD3+、CD4+及CD8+T淋巴细胞增多〔10〕，表示细胞免疫异常同样影响支气管扩张症的发生及发展。本研究表明，支气管扩张症患者合并铜绿假单胞菌感染时存在细胞免疫功能低下，而且MDRP感染患者的细胞免疫功能更差。

综上，支气管扩张症患者合并铜绿假单胞菌感染的发病中有细胞免疫及炎症反应的参与，其中MDRP对支气管扩张症患者的细胞免疫及炎症反应的影响更大。临床工作中，我们可以通过增强患者细胞免疫功能来减轻疾病的复发率及疾病的严重程度。同时，须及时根据药敏试验结果调整抗菌药物，制定合理的抗感染方案，避免耐药菌株的产生。