老年宫颈癌患者超声造影增强特征及其在预后评估中的应用

赵胜利 霍晓恺 于清玉 王一桐

(聊城市第二人民医院超声科，山东 聊城 252600)

宫颈癌是妇科常见的恶性肿瘤，因早期无典型症状，多数患者就诊时已处于晚期，错失临床最佳治疗时间，因此，早期准确诊断并予以有效干预对改善患者预后具有重要意义〔1,2〕。细胞学、组织学检查是临床诊断宫颈癌的常用方式，但临床操作具有一定创伤性，存在一定局限性。影像学检查是临床诊断宫颈癌常用的无创方式，其中超声凭借可重复性好、无创、操作简单、无辐射等优点成为首选方式。超声造影可清晰显示病灶微血管灌注情况，提高图像分辨率，且利用其定性、定量指标可进一步提升诊断特异度、灵敏度〔3～5〕。本研究探讨老年宫颈癌患者超声造影增强特征及其在预后评估中的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集聊城市第二人民医院2016年5月至2018年10月收治的70例老年宫颈癌患者临床资料，年龄60～81岁，平均(69.53±3.24)岁；病灶直径1.3～5.2 cm，平均(3.22±1.02)cm；低分化宫颈癌48例，高-中分化宫颈癌22例；无淋巴结转移30例，有淋巴转移40例；肿瘤直径≥2.0 cm 47例，<2.0 cm 23例。

1.2纳入标准 所有患者经宫颈病理组织切片确诊为宫颈癌；检查前均未接受化疗、放疗；临床资料完整；无意识障碍、精神系统疾病。

1.3排除标准 合并重要脏器器质性损伤；伴血液系统疾病；合并全身严重感染。

1.4方法 采用Siemens Acuson S200彩色多普勒超声诊断仪(配备低机械指数时间-强度曲线分析软件和实时超声造影功能)，4C1凸阵探头，频率为3.0～7.5 MHz。患者仰卧位，适度充盈膀胱，首先行经腹部常规超声检查，使宫颈病灶充分显露，记录病灶二维超声特点，随后启动彩色多普勒超声观察周围组织及病灶血流特点。完成后行超声造影检查，选取最佳病灶切面，转换为超声造影模式，呈现出实时图像；经臂静脉注入2.4 ml第二代微泡造影剂，启动计时器，观察造影剂进入周围正常组织及病灶的动态过程，时间为3～5 min，扫描过程贮存到机器硬盘中，所有影像学图像交由聊城市第二人民医院2名资深影像学医师阅片，采用盲法定性诊断病灶。根据相同时间里病灶与周围正常组织内造影剂浓度，将病灶增强程度分为等-低增强、高增强；依据造影剂在病灶内浓度分布是否一致，将增强模式分为不均匀、均匀增强；依据病灶内造影剂有无缺失区域，分为无灌注损伤、有灌注损伤；根据病灶内造影剂进入形式，将增强方式分为离心性、向心性；根据肿瘤边缘是否清晰，将增强边界分为不清晰、清晰。采用机器配备的造影分析软件定量分析病灶，获取不同区域的时间-强度曲线量化参数，包括达峰时间(TTP)、峰值强度(PI)、平均渡越时间(MTT)、曲线下面积(AUC)，测量3次取均值。

1.5免疫组化分析及病理检查 所有手术病理标本采用10%甲醛溶液浸泡、固定，48 h内取材，经石蜡包埋，做组织切片，层厚为3 μm，采用p53、p16、Ki-67免疫组织化学SP法染色及常规HE染色，采用半定量法评估p53、p16、Ki-67阴性、阳性，并记录其病理结果。

1.6统计分析 采用SPSS23.0软件行χ2及t检验。

2 结 果

2.1病理结果 鳞状细胞癌50例，腺癌20例；免疫组化染色Ki-67阳性48例，阴性22例；p53阳性50例，阴性20例；p16阳性55例，阴性15例。

2.2宫颈癌病灶及周围正常组织血流灌注参数 与正常组织相比，肿瘤组织TTP明显降低，PI明显升高，差异具有统计学意义(P<0.05)；肿瘤组织MTT、AUC与正常组织相比差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 宫颈癌病灶及周围正常组织血流灌注参数对比

2.3宫颈癌定性分析与预后关系 病理分级为低分化和肿瘤直径≥2.0 cm的肿瘤患者出现灌注缺损、不均匀增强概率明显高于高-中分化、肿瘤直径<2.0 cm患者(P<0.05)，而有无淋巴结转移患者灌注缺损、不均匀增强概率相比差异无统计学意义(P>0.05)；增强特征、增强方式、增强边界与病理分级、有无淋巴结转移、肿瘤大小无明显关系(P>0.05)。见表2。

2.4宫颈癌超声造影定量分析与预后的关系 病理分级为高-中分化宫颈癌患者PI值明显低于低分化患者(P<0.05)，而AUC、MTT及TTP值相比差异无统计学意义(P>0.05)；肿瘤直径、有无淋巴结转移患者的PI、AUC、MTT及TTP值相比差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 宫颈癌增强特征与病理指标关系(n)

表3 宫颈癌超声造影定量分析与预后的关系

2.5宫颈癌增强特征与病理指标关系 p16阳性、p53阳性、Ki-67阳性患者灌注缺损、不均匀增强概率明显高于p16、p53、Ki-67阴性患者，差异具有统计学意义(P<0.05)；增强特征、增强方式、增强边界的概率与p16、p53、Ki-67的表达无明显关系(P>0.05)。见表4。

表4 宫颈癌增强特征与病理指标关系(n)

3 讨 论

宫颈癌是女性常见的恶性肿瘤疾病，患病率呈逐年上升趋势，严重危害女性身体健康及生命安全。近年来随着人们健康意识的提高，疾病检出率明显提升〔6，7〕。超声造影技术是临床诊断宫颈癌首选方式，不仅具有高分辨率，还可动态显示微血管血流灌注情况，反映病灶区域微循环情况。

超声造影扫描宫颈癌病变部位后可出现不同增强特征，主要表现为向心性、高增强、灌注缺损、不均匀及增强边界不清晰等，其原因在于，相较于正常组织，肿瘤具有丰富的新生血管，且各个血管走向不统一，从而导致肿瘤内部血管分布不均匀；且研究表明，时间-强度可直观显示造影剂在病灶内部变化情况，与病灶组织血液微循环具有密切联系〔8～10〕。本研究结果显示，肿瘤组织TTP值较低，PI值较高，分析原因在于，恶性肿瘤内存在大量的新生血管，且缺乏肌层，血管不仅走向弯曲且管壁较薄，易形成动脉瘘，从而促使造影剂快速进入病灶〔11〕。

病理分级、淋巴结转移、肿瘤直径是宫颈癌传统的预后因素，且病理分级和肿瘤直径大小是影响患者预后的高危因素。本研究结果显示，超声造影征象为灌注缺损、不均匀增强是宫颈癌患者不良预后的表现，表明病理分化越低、肿瘤直径越大，患者预后越差〔12，13〕。本研究结果显示，增强特征、增强方式、增强边界与有无淋巴结转移无明显关系，可能因受距离影响，限制了超声造影观察范围，加之腹腔肠气的干扰，从而无法显示淋巴结转移情况。

随着现代医学技术的发展，人们对肿瘤的研究已深入到分子生物学阶段，有研究指出，多种抑癌基因和癌基因的异常表达在宫颈癌演变中具有重要作用，以p53、Ki-67、p16最为密切，随着宫颈癌的进展其表达强度不断增加〔14，15〕。p53属于抑癌基因，与肿瘤发展、发生有密切联系，具有调控肿瘤细胞的周期、抑制微血管生成等作用，当p53表达异常时，可增加病灶内微血管数量，促进肿瘤生长速度，影响患者预后；p16为抑制基因，可作用于细胞的分裂周期，从而抑制肿瘤细胞分裂，当p16表达异常时，可丧失抑制肿瘤细胞能力，促使肿瘤细胞增生、癌变。Ki-67可反映肿瘤细胞增殖能力，在多种恶性肿瘤中呈高表达状态，其表达程度与淋巴结转移、病理分级、肿瘤大小具有一定联系〔16～18〕。本研究结果显示，p16阳性、p53阳性、Ki-67阳性患者灌注缺损、不均匀增强概率明显增高，分析原因在于，当p16、p53、Ki-67异常表达时，丧失了对肿瘤血管及细胞周期的抑制作用，从而促使肿瘤增殖，而新生血管速度较慢，从而导致局部组织缺氧、缺血坏死，进而出现灌注缺损、不均匀性增强特征。

综上所述，超声造影可准确显示病灶内血流灌注情况，反映病灶向周围组织浸润范围，还可以定量、定性及病理指标评估患者预后。