精准肝切除术治疗巨大肝血管瘤二例

刘进衡，王妍亭，肖宏，尹思能

（成都市第二人民医院 肝胆胰外科，四川 成都 610015）

肝海绵状血管瘤为最常见的肝脏良性疾病，大多数肝血管瘤可以选择保守治疗，但若血管瘤进行性增大，易对腔静脉、门静脉或者周围脏器产生压迫，严重者易发生自发性或外伤性破裂大出血而危及生命，对于直径＞10 cm的巨大肝血管瘤需要外科手术干预[1]。此类手术从安全性角度出发首选开腹手术[2]。近期我们对2例巨大肝血管瘤患者施行精准肝切除术，手术顺利，术后患者恢复可，现报道如下。

病例

病例1，女，47岁，主诉“右上腹部胀痛1年”，自诉右上腹持续性胀痛，能忍受，偶有腹胀，既往行剖宫产病史，无乙肝及疫、牧区居住史。查体：上腹部明显膨隆，无腹壁静脉曲张，上腹部轻压痛，无反跳痛、肌紧张，肝区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。实验室检查：血常规、肝肾功能、乙肝两对半、甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类抗原19-9未见异常。彩超检查：肝内见大小约20.0 cm×10.0 cm的弱回声团，边界清楚，形态规则，内可见血流信号。CT检查：肝左叶及部分右叶见团块状低密度灶，最大截面约17.9 cm×10.2 cm，其内密度不均匀、见坏死灶，增强扫描动脉期环形不均匀强化，门静脉强化逐渐向中心填充；肝右后叶见结节状渐进性强化影（见图1）。MRI检查：肝左叶及部分右叶见巨大团块状稍长T1稍长T2信号影，大者截面约17.4 cm×10.0 cm，其内信号不均匀，其内及边缘见线样低信号影，内见斑片状长T1及T2信号影，增强扫描动脉期边缘结节状不均匀强化，门脉期强化逐渐向中心填充，邻近胃窦及胰腺头部受压，信号未见明显异常。另于肝右叶见大者直径约0.4 cm多个长T1长T2结节信号影，增强扫描未见明显强化。行开腹精准肝切除术，探查见血管瘤位于肝左叶及部分肝右叶，大小约20.0 cm×10.0 cm×15.0 cm，肿瘤推挤周围脏器。给予游离左肝周围韧带，显露第二肝门。切除胆囊后游离第一肝门，分别结扎切断左肝动脉、左肝管以及门静脉左支。沿肝包膜边缘离断肝脏，在切除肝血管瘤时，保留及重建中肝静脉，完整切除巨大肝血管瘤，术后病理结果：部分切除肝组织，符合肝海绵状血管瘤，周围肝血窦扩张、淤血，肝小叶内少量淋巴细胞、中性粒细胞浸润，灶区肝细胞水肿、胆汁淤积。

病例2，男，41岁，主诉“体检发现肝血管瘤2个月”入院。患者自诉无任何症状，无乙肝病史及疫区、牧区居住史。查体：皮肤巩膜无黄染，右腹膨隆，无肠型及蠕动波，未见静脉曲张，右上腹扪及包块，质韧，活动度差。腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。实验室检查：血常规、肝肾功能、凝血检查、乙肝两对半、甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类抗原19-9未见异常。彩超检查：肝右叶见大小约12.0 cm×9.0 cm的增强回声团，内部回声不均匀，边界清除，形态欠规则。CT检查：肝右叶见结节状及团块状低密度影，最大截面约14.0 cm×9.0 cm，边界尚清，增强后明显不均匀强化、延迟扫描强化持续，强化范围扩大，其后方右肾受压（见图2）。行开腹肝切除术，根据术中探查肝血管瘤位置，拟行精准切除右肝后叶，游离右肝周围韧带后，显露第二肝门。切除胆囊后游离第一肝门，分别结扎切断右肝动脉右后支、右肝后叶肝管以及门静脉右后支。沿肝包膜边缘离断肝脏，在切除肝血管瘤时，普理灵缝线处理肝右静脉属支，重建肝右静脉完整性，完整切除巨大肝血管瘤。术后病理结果：肝海绵状血管瘤，灶区血管腔内血栓形成。

图1 CT检查：例1肝左叶及部分右叶团块状低密度灶，最大截面约17.9 cm×10.2 cm

图2 CT检查：例2肝右叶结节状及团块状低密度影，最大截面约14.0 cm×9.0 cm

治疗结果：本组2例巨大肝血管瘤患者均以开腹手术完成精准肝切除，手术时间280.0～320.0 min，术中出血400.0～600.0 mL，2例患者术中均给予血液回收后自体输血，手术顺利，术后病理检查均为肝海绵状血管瘤。术后均第1日进食水及流质饮食，术后第1～2日患者坐起，第2日下床活动。本组患者术后无切口感染、坠积性肺炎等并发症，随访半年无复发。

讨论

董家鸿院士提出肝脏切除的精准外科理念以来，肝脏外科学的手术技术已经迈入精准外科学时代，国内各医学中心对于精准肝切除技术的开展已广泛报道[3-5]。精准肝切除追求的是精准化的手术流程，即更精确化的术前评估，更精细化的手术技术操作，更精致化的术后管理流程，从而精准的切除肝脏病灶、减轻组织损伤、加速机体康复，让患者能获取更好的治疗效果[3]。

在精准肝切除中，准确的术前评估是手术切除的第一步，主要包括肝脏储备功能的评估和对病灶所在部位的影像学评估。肝脏储备功能评估的方法较多，由于各临床医学中心条件不同，临床常用肝脏储备功能评估的方法主要还是肝功能评分（Child-Pugh分级）、吲哚菁绿排泄试验、肝脏血清生化试验等[6]。本组2例患者无乙肝病史，生化检查未见异常，术前肝功能评分为Child A级。为了更精确化的施行手术，术前根据患者影像检查，评估患者肝脏病灶范围、毗邻周围脏器情况以及可切除情况。本组2例患者术前影像学诊断均为巨大肝血管瘤（＞10 cm），考虑虽然病灶较大，但是肿瘤为良性，行精准肝切除，使患者无瘤切缘较小，且可以给予患者预留更多的肝脏体积，促进患者术后康复以及提升患者术后生活质量[7]。

精细化的手术操作是精准肝切除的关键。本组2例患者病灶巨大，尤其是例2为右肝巨大肝血管瘤，因此采用前入路肝切除，避免在游离肝脏挤压肿瘤造成破裂出血。肝门的精细化解剖可准确地进行病灶区入肝血流地阻断。例1患者采取半肝血流阻断，游离肝圆韧带后，通过肝圆韧带入路解剖左侧Glisson鞘，准确地结扎切断左肝动脉、左肝管、门静脉左支，并用普理灵缝线缝闭门静脉左支断端。例2患者游离右侧Glisson鞘，将右肝管、右肝动脉、门静脉右支分别悬吊，并向上游离，分离出进入右肝后叶VI、VII段的分支，分别离断。在离断病灶区入肝血流后，2例患者的巨大肝血管瘤均有缩小，肿瘤缩小后更利于肝实质的离断以及切除。在本组巨大肝血管瘤病例中，离断入肝血流后，肝血管瘤颜色会变暗，但是肝实质的缺血线并不像肝癌手术或者标准半肝、肝段切除那么明显，笔者推测可能是肝血管瘤较大导致对于肝实质的压迫引起。本组研究中，对于肝实质的离断首选钳夹法，笔者心得是在使用钳夹法离断肝实质时合理使用手术能量平台，能更有效的处理肝断面，减少出血。沿缺血线在靠近或偏向正常肝组织处，离断肝实质过程中，如遇肿瘤包膜应紧贴包膜，避免切开血管瘤包膜导致大出血，离断肝实质后仔细止血以及缝合创面小肝管，防止术后出血、漏胆。例1患者因肝血管瘤完全占据左肝以及右肝部分，给予在右肝紧贴包膜开始离断肝实质，术中见血管瘤压迫肝中静脉，笔者在术中选择保留肝中静脉，给予边游离血管瘤边缝合重建肝中静脉。例2患者采取前入路离断肝实质后处理第三肝门肝短静脉，见粗大肝短静脉，给予缝扎。笔者觉得在例2患者中，第三肝门的处理非常关键，开腹直视手术条件下，较大肝短静脉建议缝扎，避免用钛夹，以免滑脱引起术中出血、术后出血再次手术等并发症。

术后实施加速康复外科有利于对精准肝切除的患者更精致化的管理。本组研究中，给予患者进入加速康复外科管理流程，进行规范化的疼痛管理，鼓励患者术后早期进食和早期下床活动，同时早期拔除腹腔引流管[8]。

巨大肝血管瘤手术难度及风险较大，通过本组研究中对于此类患者实施精准的围手术期规范化治疗及管理，可让患者获得更好的手术效果、预后以及更佳的生活质量。