远端胰腺切除术后发生胰瘘的危险因素分析

张浩，赖莉，贺凯，张孟瑜，夏先明

（西南医科大学附属医院 肝胆外科，四川 泸州 646000）

远端胰腺切除术（distal pancreatectomy，DP）是胰腺远端肿瘤的常用手术方式[1]。虽然随着手术技术和围术期处理的完善，DP术后死亡率已经明显下降，但是术后胰瘘（postoperative pancreatic fistula，POPF）的发生率仍高达15%以上[2]。POPF是DP最主要也是最严重的并发症之一，会造成腹腔脓肿、假性动脉瘤、脓毒血症、出血等，严重时危及患者生命；会导致住院时间延长，住院费用大幅增加，加剧患者经济负担。目前对POPF风险的评估已有多种预测模型[3-4]，但是仍不能高效地预测。因此，对可能导致POPF的危险因素需进一步研究。本研究回顾性分析西南医科大学附属医院肝胆外科自2014年1月至2018年10月实施DP的患者临床资料，探讨导致DP术后胰瘘的相关危险因素及内脏脂肪面积与POPF的关系。

1 资料和方法

1.1 一般资料

81例胰腺远端肿瘤性病变并行DP的患者，其中男45例，女36例，平均年龄（56±9.47）岁；平均BMI为（21.43±2.64）kg/cm2；平均内脏脂肪面积为（110.07±16.1）cm2。其中开腹手术48例，腔镜手术33例；平均手术时间（230.81±45.94）min；平均术中出血量（366.42±89.60）mL。术后病检结果中良性及低度恶性肿瘤23例，恶性肿瘤58例。全部患者术前均在我院完善腹部CT检查。

1.2 手术方式

所有患者行保留或不保留脾脏的DP，胰腺断面的处理上均使用超声刀离断胰腺，用4-0的微乔线间断对拢缝合胰腺断面，并利用临近的结肠或大网膜缝合覆盖于断面，常规放置引流管。

1.3 结局指标

胰瘘的诊断标准及分级：检测术后第1、3、5、7天的引流液淀粉酶情况，根据2016年国际胰腺外科研究小组（International Study Group on Pancreatic Surgery，ISGPS）对术后胰瘘的定义和分级作为标准[5]，并将B/C级胰瘘视为是临床意义的胰瘘。本研究将B/C级胰瘘患者纳入为临床胰瘘组，生化漏和非胰瘘患者纳入为非临床胰瘘组。

胰腺质地的评估：由于目前对胰腺质地评估的方法缺乏统客观标准[6]，在本研究中胰腺质地的评估由至少5年主治医师及以上有经验的主刀医师完成，以此确保评估的可比性；在开腹手术中主刀医师用手触诊胰腺评估质地，腔镜手术中主刀医师使用器械按压胰腺评估质地，并在取出切除的胰腺后再次用手触诊胰腺残端评估质地。所有患者的随访时间为2～48个月，平均随访时间为15个月。

内脏脂肪面积的计算：使用imageJ图像处理软件计算内脏脂肪面积；选取脐平面CT扫描图像，通过测量-190～-30 Hu范围内的像素来计算内脏脂肪面积，在该像素范围内仅包括脂肪组织，不含其他腹腔脏器组织。详见图1。

图1 根据CT扫描结果使用imageJ软件计算内脏脂肪面积

1.4 统计学分析

2 结果

本组81例患者中非临床胰瘘组的患者69例（85.2%），其中未发生胰瘘56例，生化漏13例。临床胰瘘组12例（14.8%），其中B级胰瘘9例：5例患者拔管时间延长，2例患者因腹腔积液行CT定位下经皮穿刺置管引流，2例患者因腹腔内出血行介入下血管造影栓塞止血；C级胰瘘共3例：2例患者因术后感染引起呼吸衰竭入ICU行辅助通气治疗，1例患者因腹腔内出血再次手术。所有患者均痊愈出院，无围手术期死亡病例。

2.1 POPF单因素分析结果

两组手术时间（P=0.021）、失血量（P=0.014）、内脏脂肪面积（P=0.001）差异有统计学意义，而性别、年龄、BMI、术前白蛋白、血红蛋白、病理类型、手术方式等均无统计学差异。详见表1。

2.2 POPF多因素分析结果

将单因素分析中P＜0.05的指标及临床上认为与胰瘘密切相关的指标（胰腺质地）纳入多因素分析。结果显示手术时间（OR1.060，95%CI1.021～1.102，P=0.003）及内脏脂肪面积（OR1.116，95%CI1.046～1.190，P=0.001）是胰瘘的独立危险因素，即手术时间越长或内脏脂肪面积越大，POPF风险越高。具体见表2。

表1 术后胰瘘危险因素的单因素分析结果

表2 术后胰瘘危险因素的多因素Logistic回归分析结果

3 讨论

研究表明引起DP术后胰瘘的危险因素有很多，可能的危险因素可分为患者相关因素（如年龄、性别、肥胖、白蛋白、胰腺质地、病检结果等）和手术相关因素（如手术时间、术中失血量等）[7-8]。本研究结果提示胰腺质地与DP术后有临床意义的胰瘘发生并无明显相关性。这可能与DP术中的胰腺断端处理方式与胰十二指肠切除术不同，不需要将胰腺与空回肠吻合，减少了胰酶被肠液激活和吻合口瘘的风险[9]。不同的胰腺断面处理方式并不能减少DP术后胰瘘风险[10]，故本研究所有DP患者的胰腺断端均采用经典的DP手术断面处理方式，即缝贯结扎主胰管并对拢缝合胰腺断面，然后用网膜或结肠系膜包埋断面。本研究显示手术时间是POPF的独立危险因素（P=0.003）。手术时间主要反映的是手术的难易程度及术者的经验技巧，手术困难意味着需要更多的视野暴露和组织分离，导致胰腺及周围组织不必要的损伤，而且长时间手术过程中对胰腺反复的挤压也增加了胰瘘的风险，因此在DP术中控制手术时间对预防POPF有着积极作用。

肥胖是影响术后效果的重要因素[11]，BMI通常被用作评估患者是否肥胖的指标，通常认为BMI值越高胰瘘风险越大[12]。然而本研究结果提示BMI高低与胰瘘无明显关系，这可能与BMI并不能区分不同类型的肥胖有关[13]。相同BMI值可以在全身脂肪组织或肌肉的质量分别占主要比例的情况下得到[14]，在临床上我们也经常发现相近BMI的患者脂肪组织含量及分布有着明显差异。目前有研究表明内脏性肥胖对胰腺手术的预后有不利影响[15-16]，本研究通过imgeJ软件计算内脏脂肪面积，经统计分析后发现内脏脂肪面积大小是胰瘘发生的独立危险因素，且内脏脂肪面积越大的患者中胰瘘风险更高。目前内脏脂肪组织被视为是一种内分泌器官，能调节炎症通路，分泌多种炎症介质如白介素（IL-8、IL-6、IL-10）和肿瘤坏死因子TNF-α等[17-18]。内脏脂肪面积大的患者胰瘘风险更高，可能与大量的炎症因子释放与激活有关；同时过多的内脏脂肪组织使得术中胰腺暴露困难，视野变小，胰腺与周围组织分离困难，增加了DP手术难度，使得手术时间延长，从而增加了胰瘘风险。所以术前评估患者内脏脂肪面积的大小可作为对患者POPF风险预测的指标，对于内脏脂肪面积较大的患者可采取积极的预防措施减少胰瘘的发生。

本研究为回顾性分析，尚有很多不足之处，如样本量不足，未进一步统计分析DP联合其他脏器切除对于胰瘘的影响等。对于POPF目前并没有足够准确的预测模型，这需要通过进一步多中心大样本量的随机对照研究完成。