老年脑卒中患者并发医院获得性肺炎的危险因素分析

孙文霞， 吴 刚

(1北京市社会福利医院內科, 北京 100085； 2中国人民解放军61646部队门诊部, 北京 100192)

脑卒中是以突然意识障碍、不省人事，伴随半身不遂、口齿不清为主要症状的一种脑血液循环障碍性疾病[1-2]。脑卒中的发病率高达13.19%，并以死亡率高、致残率高、复发率高和并发症多等特点，成为除冠心病、癌症以外的另一大严重危害人类健康的疾病[3-4]。医院获得性肺炎(Hospital acquired pneumonia，HAP)是脑卒中患者中常见的并发症之一，指患者在入院前没有感染或潜伏期中，入院后48 h后发生的感染，主要由细菌、真菌、支原体和病毒等引起的肺实质炎症[5-6]。当前我国患脑卒中住院者中HAP的发病率不断升高，涉及的原因包括患者抵抗力差、医院内致感染危险因素多和抗生素的广泛使用等，特别在老年患者中的发生异常突出，其不但会影响对脑卒中的临床治疗效果，而且还会加重患者的病情，严重者可导致患者死亡[7-8]。为了及时预防和控制HAP的发生，探究导致HAP发生的危险因素，本研究对北京市社会福利医院2014年9月-2018年3月收治的436例脑卒中患者并发医院获得性肺炎的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择北京市社会福利医院2014年9月-2018年3月收治的483例脑卒中患者，其中男性247例，女性189例；年龄53～81岁，平均年龄(71.24±7.42)岁。纳入标准：(1)均经头颅CT 或MRI 确诊(图1), 且符合1998年中华医学会制定的《医院获得性肺炎诊断标准和治疗指南》；(2)已填写医院感染病例调查表；(3)入院时没有感染迹象，不存在、不处于感染潜伏期；(4)均为入院48 h后发病；(5)均自愿参加本次研究并签署知情同意书。

A：头部非造影CT

B：大脑轴向T2加权(T2W)MRI

C:后颅窝水平大脑轴向T1W钆后MRI

D:后颅窝的轴向T2W图像

图1 老年脑卒中患者并发医院获得性肺炎的影像学特征

1.2 方法对本次研究的483例患者以回顾性的方式进行调查分析，所有患者按照有无感染HAP分为观察组(47例)和对照组(436例)。记录2组患者的以下资料：年龄、性别、住院时间、基础病、意识、广谱抗生素的使用、侵入性操作(气管插管、气管切开、反复插胃管及吸痰等)、吞咽障碍、糖皮质激素应用、H2 受体阻滞剂等一切可能引起HAP的因素。

1.3 标本采集对于能咳痰者，于清晨漱口后，协助患者进行深咳肺部的痰液，并用一次性痰液收集器收集标本；对于意识障碍者，在护理人员进行口腔护理后用吸痰管吸取标本；对于气管插管或气管切开、留置胃管者，可直接从气管导管进行标本的收集。

1.4 细菌分离鉴定及药敏试验细菌培养及鉴定按《临床检验操作规程》进行，药敏采用678 纸片法，按美国国家临床试验委员会标准判断结果。

1.5 统计学处理采用SPSS21.0软件进行数据分析，所有的计数资料以率表示，采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 医院获得性肺炎发生情况在483例老年脑卒中患者中，有47例在住院期间发生HAP，其感染率为9.73%；其中因感染HAP导致死亡的有23例，因其他因素导致死亡的有36例。观察组的死亡率(48.94%)显著高于对照组(8.25%)(χ2=63.550,P<0.01)。

2.2 引发HAP危险因素分析老年脑卒中患者HAP与患者住院时间、意识障碍、心衰、COPD、气管插管(或气管切开)、留置胃管、广谱抗生素使用等因素有密切相关性；吸烟、饮酒、糖尿病、吞咽困难以及H2受体阻断剂等因素有一定的相关性；而与年龄、性别、高血压、肾功能不全等因素无明显相关性。观察组患者所含的危险因素比例显著高于对照组患者(χ2=23.332,P<0.01),见表1。

表1 引发HAP危险因素分析/例(%)

2.3 痰液细菌培养在47例患者中痰培养85例，其中有77例检验出细菌存在(90.58%)，带病原菌株90例，其中G+菌3种21株(23.33%)，主要以化脓性链球菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等为主，占病原体总数的19.21%；G-菌12种42株(54.55%)，以铜绿假单胞菌为主，占病原体总数的19.87%，克雷伯肺炎杆菌、肠杆菌、流感嗜血杆菌等共占病原体总数的25.41%；厌氧菌8株(11.02%)，不动杆菌占病原体总数的5.84%；真菌6株(4.44%)，主要为白色念珠菌等为主，占病原体总数的5.81%。

3 讨论

老年脑卒中患者是HAP的发病高危人群之一，危险因素主要与患者的高龄、合并的多种基础病、免疫力功能下降等自身因素有关，包括吸烟、合并糖尿病、意识障碍、心功能不全、COPD等危险因素，同时住院时间长短与住院期间的侵入性操作，包括鼻饲、气管插管、气管切开等也是引发老年脑卒中患者获得HAP的重要因素之一[9-11]。本研究结果显示，侵入性操作、住院时间>20 d、意识障碍、COPD、广谱抗生素的使用、心衰等为发生HAP的危险因素(P<0.001～0.01)；吸烟、合并糖尿病、吞咽困难、H2受体阻断剂等因素在老年脑卒中HAP患者中所占比例明显高于非HAP患者(P<0.05)；而性别、肾功能不全与合并高血压等因素与HAP无明显相关性(P>0.05)。

就患者自身因素而言，老年人由于高龄，身体机能弱化的同时，鼻、支气管黏膜逐渐萎缩，其腺体也增生肿大、纤毛运动减缓、肺泡弹性蛋白减少、胸廓和组织细胞的弹性降低，导致呼吸系统的功能逐渐退化，是各类细菌种植于肺部组织的重要原因[12]。普通健康人群的呼吸道常无细菌定植，但吸烟患者长时间内呼吸道菌群失调，导致致病菌定植，再加上老年脑卒中患者自身机体免疫功能低下，肺部感染的发病率居高不下[13]。合并COPD的患者往往也有慢性的呼吸道疾病，在机体抵抗力低下的情况下，细菌更易繁殖，因此患者更易发生HAP。在老年脑卒中合并意识障碍与吞咽困难的患者中，由于其口腔分泌物的成分变化，导致口咽部的细菌增多[14]。相关文献显示，有超过45%的正常人在睡眠时会发生口腔分泌物的吸入，而意识障碍和吞咽困难的患者高达90%，说明在本次研究的患者中导致肺炎是由于部分脑卒中患者在住院时常伴有食物误吸，引起致病菌在口咽的定植，此情况甚至在给予鼻饲患者中也有发现[15]。对于有合并糖尿病的患者，主要是因为肺部毛细血管病变导致肺部组织缺氧以及弥散障碍，而肺组织因为缺氧而发生结构上的改变从而使缺氧情况更加严重，患者的红细胞黏附性增加，携氧能力降低，以上各种因素均是微循环障碍及其加重的原因。除此之外，心衰与高血糖引起的血浆渗透压上升也会抑制白细胞的吞噬功能，阻碍抗体生成，导致呼吸道的免疫功能低下，使致病菌的定植几率增加并引发肺炎。而心功能不全的患者会导致血液循环障碍，呼吸道抵抗功能下降，最后导致肺部感染[16]。

除患者自身因素外，在住院时期进行的侵入性操作也是导致HAP的重要原因。本次研究结果显示，广谱抗生素、气管插管(或气管切开)、留置胃管以及H2受体阻断剂等因素均为引起HAP的高危因素。老年脑卒中患者因自身因素，机体免疫能力低下，其白细胞总数和中性粒细胞总数的比例增加，临床医师往往会根据经验判断使用广谱抗生素，以达到预防感染的疗效[17]。但正是大量预防使用广谱抗菌药物，使得患者体内的致病菌耐药性增加，机体菌群失调，感染HAP的几率更大。气管插管和气管切开等操作导致呼吸道黏膜受损，阻碍其正常功能，同时增加与外界接触的机会，增大致病菌侵入的可能性，使得患者感染HAP的风险增加[18]。胃管的插入会导致患者食道下括约肌的收缩扩张运动，患者更易发生误吸和胃内容物反流的现象，同时胃内的细菌可沿胃管逆行至下呼吸道而造成感染。而H2受体阻断剂的治疗会使胃内的pH值升高，酸碱环境失调，以至于肠道菌在胃内过度繁殖，增加感染风险[19]。

结合引起患者发生HAP的危险因素，可通过以下方法预防感染：(1)加强患者营养，进行一些必要的功能锻炼，以增强患者的自身免疫能力，以利于患者疾病的治疗和控制；(2)加强基础护理，定期清理患者呼吸道和咽部的分泌物，做好口腔护理，帮助患者自身咳出；(3)尽量减少侵入性操作有效时间，在鼻饲时尽力采用有间隔的分顿喂食，喂食时采用易弯曲且口径较小的胃管，同时采用半卧位的姿势以防胃内容物倒流；(4)谨慎使用广谱抗生素药物，尽量根据药物敏感试验进行选择性使用。有文献表示只有在临床上出现感染时再使用针对性的抗生素是最理想的方法；(5)严格控制医院内危险感染因素，保证医务人员的手卫生、治疗环境卫生、使用器械的无菌条件等。

综上所述，引发老年脑卒中患者HAP的主要危险因素为心衰、广谱抗生素、侵入性操作、意识障碍、应用H2受体阻滞剂、糖尿病、COPD等，只有加强对患者的基础护理，减少侵入性操作的有效时间，控制医院内感染的危险因素，就能有效地降低患者感染HAP的几率。