超声造影技术对直径≤4 cm肾细胞癌亚型的诊断价值研究

曾红春, 杨文艳, 王颖鑫

(1上海交通大学医学院附属松江医院(筹)超声科， 上海 201699; 2新疆维吾尔自治区人民医院体检中心， 乌鲁木齐 830000;3新疆医科大学第一附属医院超声科， 乌鲁木齐 830054)

超声造影(Contrast-enhanced ultrasound,CEUS)对肾肿瘤良恶性鉴别诊断具有较高的灵敏度和特异度，与增强CT相比准确性无明显差异，其诊断价值已逐渐得到临床认可[1]。由于不同病理亚型的肾细胞癌:肾透明细胞癌(Renal clear cell carcinoma,RCCC)、乳头状肾细胞癌(Papillary renal cell carcinoma,PRCC)、嫌色细胞癌(Chromophobe renal cell carcinoma,CRCC)间预后有较大差异，术前如能确定肾细胞癌的病理亚型，可以有针对性制定合理的治疗方案[2]。有研究阐述了肾细胞癌亚型的超声造影表现，但对于各亚型的诊断标准仍有争议[3-4]。本研究通过总结93例直径≤4 cm肾细胞癌患者的CEUS特征，分析不同肾细胞癌亚型患者的超声造影特点，旨在探究CEUS对于肾细胞癌亚型的诊断价值，以期为诊断肾细胞癌亚型提供影像学依据，现报道如下 。

1 资料与方法

1.1 一般资料以2014年1月-2017年6月在新疆医科大学第一附属医院超声科进行超声造影检查，经病理分析证实的93例肾细胞癌患者为研究对象，其中透明细胞癌(RCCC)患者64例、乳头状细胞癌 (PRCC)患者16例、嫌色细胞癌(CRCC)患者13例，年龄25～85岁，平均年龄(50.66±12.22) 岁，最小病灶直径1.0 cm，最大病灶直径4.0 cm，平均病灶直径(2.83±0.82)cm。纳入标准[5]：经超声造影检查并有金标准结果，且满足病灶最大径≤4 cm；排除标准：无金标准结果，病灶最大径>4.0 cm。

1.2 检查方法采用GE-LOGIQE9型彩色多普勒超声诊断仪(探头C1-5，频率3～5 MHz)行常规超声检查，观察患者病灶大小形态、内部回声及血流情况。外周静脉团注射声诺维(意大利Brocco公司)混悬液1.2 mL，观察肿瘤的灌注模式、增强程度、强化类型、消退方式、边缘强化及消退方式，造影全过程均实时存储于仪器内。

1.3 超声造影数据分析患者注入造影剂后早于周围肾皮质增强者为快进，晚于肾皮质增强者为慢进，与肾皮质同步者为等进；与肾皮质比较，增强程度高于肾皮质为高增强，低于肾皮质为低增强，与肾皮质相近为等增强。病灶早于肾皮质消退者为快退，晚于肾皮质消退者为慢退，与肾皮质同步消退为等退。增强后病灶回声均匀者为均匀性强化，如增强后表现为高低不等者为非均匀性强化。避开病灶内液化坏死区选取肿瘤不同部位与正常肾皮质作为感兴趣区域(Region on interest，ROI)，采用内置造影分析软件，获取到达时间(Arrival time, AT)、 K值(Value of K, K)、斜率(Gradient, Grad)，面积(Area)、达峰时间(Time to Peak, TtoPk)等量化参数。

2 结果

2.1 3种肾细胞癌亚型超声造影增强模式特征分析结果RCCC患者64例，其中快进44例(68.75%)，等进18例(28.13%)，慢进2例(3.13%)；高增强46例(71.88%)，等增强3例(4.69%)，低增强15例(23.44%)； 均匀性强化18例(28.13%)，非均匀性强化46例(71.88%)，边缘性强化43例(67.19%)；快退23例(35.94%)，等退14例(21.88%)，慢退27例(42.19%)，见图1。PRCC患者16例，其中快进3例(18.75%)，等进2例(12.50%)，慢进11例(68.75%)；高增强3例(18.75%)，低增强13例(81.25%)；均匀性强化5例(31.25%)，非均匀性强化11例(68.75%)；边缘环状强化8例(50.00%)； 快退9例(56.25%)，等退2例(12.50%)，慢退5例(31.25%)，见图2。CRCC患者13例，其中快进3例(23.08%)，等进3例(23.08%)，慢进7例(53.85%)；高增强4例(30.77%)，等增强3例(23.08%)，低增强6例(46.15%)；均匀性强化9例(69.23%)，非均匀性强化4例(30.77%)；边缘环状强化5例(38.46%)；快退7例(53.85%)，等退1例(7.69%)，慢退5例(38.46%)，见图3。

图1 RCCC患者超声造影图

图2 PRCC患者超声造影图

图3 CRCC患者超声造影图

2.2 3种肾细胞癌亚型超声造影特征比较灌注模式和增强程度对RCCC、PRCC及CRCC鉴别诊断有重要价值，差异有统计学意义(P<0.05)，强化类型、消退方式及边缘强化在RCCC、PRCC及CRCC间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.3 3种肾细胞癌亚型超声造影定量参数的比较AT、Area和TtoPk在RCCC和 CRCC间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。K值在RCCC和PRCC间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。Grad在RCCC、PRCC和CRCC间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。AT、Area及TtoPk在RCCC和CRCC间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。K值在RCCC和PRCC间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。Grad在RCCC、PRCC和CRCC间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 3种肾细胞癌亚型患者超声造影特征比较(n=93)

注：不同病理类型间比较，*P<0.05。

表2 不同病理类型肾脏肿瘤超声造影定量参数的比较

注：不同病理类型间比较，*P<0.05。

3 讨论

研究表明肾细胞癌的组织分型与患者预后有明显相关性，肾细胞癌亚型中，RCCC的生存率远低于PRCC及CRCC，预后最差[6]。目前影像学在肾肿瘤良恶性鉴别诊断方面的价值得到充分肯定[7-8]，但有关肾细胞癌亚型影像学方面的研究报道较少，且诊断标准不统一。肾脏肿瘤的微血管状态与其生物学活性密切相关。超声造影可实时显示肾脏肿瘤的微血流灌注情况，研究表明超声造影的模式、造影的强度与肿瘤内微血管的分布状态高度一致。本研究运用超声造影定性及定量方法，比较3种肾细胞癌亚型的超声造影特征，结果显示多数RCCC(71.88%)表现为高增强，与PRCC及CRCC间有明显的差异性。3种肾细胞癌亚型在增强程度和造影剂进入方式上也有差异性，68.75%的RCCC表现为快进，18.75%的PRCC和23.08%的CRCC表现为快进，三者间差异有统计学意义。

RCCC的微血管网较为丰富，血管管径较大、管腔迂曲，动静脉间可形成动静脉瘘，超声造影后出现“快进高增强”的特征性富血供模式[9-13]。PRCC和CRCC属于乏血供型肾癌，PRCC由小管状和乳头状的恶性上皮细胞组成，生长过程中容易出血和坏死。CRCC是由宽厚不一的纤维间隔组成，血管数量往往较少，且管壁较厚，并伴玻璃样变性。PRCC和CRCC增强强度低于周围肾皮质，增强后呈“细筛网”样，该超声造影特征与万金香等[14]研究的结果基本一致。通过超声造影灌注模式的特点可以对大多数典型的肾细胞癌进行分型病理诊断。但仍有部分肾细胞癌亚型的超声造影表现有重叠，本研究中有3.13%的RCCC表现为慢进，18.75%的PRCC和23.08%的CRCC超声造影后表现为快进，针对这部分重叠病例仍有待于进一步研究。

消退方式主要与肿瘤的病理基础有关，如果肿瘤内具有较丰富的静脉血管，并与动脉间形成动静脉瘘、则造影剂注入后易于出现快速消退的征象，该征象较多见于恶性肿瘤；而良性肿瘤内血管腔较细，血管数量稀少，造影剂在细小的微血管网反复循环，导致造影剂滞留时间较长，消退延迟。有学者认为，由于肿瘤病理基础的复杂性，消退方式在肾脏肿瘤中的诊断价值是有限的[15]。前期通过对比分析良恶性肾脏肿瘤的超声造影特征，结果发现多数肾脏恶性肿瘤超声造影后表现为“快退”，而肾脏良性肿瘤以慢退和等退较多见，两者间有明显差异。在本研究中，消退方式在RCCC、PRCC及CRCC间无明显差异。Area在RCCC及 CRCC间比较差异有统计学意义，其中RCCC的Area值高于PRCC及CRCC，该特点符合RCCC新生血管数量较多的富血供病理基础，则注入造影剂后单位时间内灌注速度和灌注量多，结果与潘宏等[16]研究一致，即新生血管较丰富的肾肿瘤，其Area高于新生血管较少的肾肿瘤。AT及TtoPk在RCCC及CRCC间比较有统计学意义，且数值低于PRCC及CRCC，此征象与RCCC的超声造影特征一致，可以量化反映RCCC的灌注模式。K值的变化同样受微血管数量及结构特征的影响，微血管网越密集，血管管径越粗，同时合并有大量动静脉瘘的肿瘤，灌注速度高，K值则高。微血管数量相对少的肾肿瘤，灌注速度低，则上升支斜率低。本研究发现RCCC的K值高于PRCC及CRCC，K值在RCCC及PRCC间比较差异有统计学意义。综上所述，灌注模式、增强程度在RCCC、PRCC及CRCC间有明显的差异性，可以用于鉴别诊断RCCC、PRCC及CRCC。超声造影的量化指标(Area、AT、TtoPk、K值)可作为鉴别诊断RCCC与PRCC及CRCC的重要辅助参考指标。