结构化皮肤护理方案在失禁性皮炎中的应用

失禁性皮炎(incontinence-associated dermatitis，IAD)是指由于暴露于尿液或粪便所造成的皮肤损伤[1]。国外研究显示，IAD患病率为5.6%～50.0%[2-6]，发病率为3.4%～25.0%[7-9]，国内研究显示IAD发生率为4.45%～43.52%[10-11]。本研究选取失禁病人作为研究对象，探讨结构化皮肤护理方案的应用效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

抽取2017年8月—2018年11月失禁病人80例，

按随机数字表法分为试验组和对照组，各40例，其中呼吸衰竭23例，脑出血10例，重症肺炎5例，慢性阻塞性肺疾病3例，外科术后9例，脑梗死5例，急性胰腺炎3例，急性左心衰竭6例，重型颅脑损伤1例，颅内感染1例，多器官功能衰竭2例，重症肌无力3例，消化道出血1例，过敏性休克1例，结核性脑膜炎1例，多发伤1例，淋巴瘤1例，骨折2例，尿毒症1例，破伤风1例。均符合尿失禁和大便失禁的定义[12]，年龄≥18岁，病人及家属配合，同意参加本研究。排除标准：入院时已有IAD、骶尾部已经出现压疮、无法耐受失禁护理用品病人。两组病人一般资料、急性生理与慢性健康评分(APACHE Ⅱ)及压疮评分量表(Braden)评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，详见表1。

组别例数 性别(例) 男女年龄(岁)总蛋白(g/L)清蛋白(g/L)血红蛋白(g/L)APACHEⅡ评分(分)Braden评分(分)试验组40251564.8±19.055.27±13.4030.39±7.25105.13±27.2418.45±6.8411.25±1.15对照组40231767.4±15.858.72±7.7830.21±5.76107.55±25.8016.45±6.3011.43±1.52统计值χ2=0.208t=-0.645t=-1.330t=0.128t=-0.441t=1.677t=-0.565P0.6480.4310.1930.8990.6620.1020.572

1.2 研究方法

1.2.1 对照组

采用湿巾清洁污染皮肤后外涂茶油，有皮肤破损外涂碘酊，进行常规皮肤护理。

1.2.2 试验组

采用结构化皮肤护理方案，本课题前期进行降低危重病人IAD的品管圈活动，护士打下理论及操作基础。通过在中国知网、万方数据查阅文献、专家共识，课题组成员讨论制定结构化皮肤护理方案，请伤口造口专科护士修订与完善研究方案。

1.2.2.1 培训

邀请伤口造口专科护士和3M公司失禁产品介绍人进行IAD课程培训，涵盖IAD的病因、症状、诊断标准、失禁护理产品的性能、使用方法及结构化皮肤护理方案具体内容等，以PPT讲授和工作坊形式开展，共3个学时。

1．2.2.2 结构化皮肤护理方案的实施

①评估：病人入住后进行Braden评分，Braden评分≤12分归属于高危压疮的病人，护士采取积极措施预防压疮，2～3 h评估1次骶尾部、肛周皮肤和失禁情况。②处理失禁可逆原因：全面评估病人，明确失禁原因，与医生沟通针对病因采取措施。小便失禁病人注意排除尿管堵塞引起的尿液自尿道口外溢现象，尿道口松弛病人更换大一号导尿管，男性病人可在尿道外加套保鲜袋避免尿液外溢浸渍皮肤。大便失禁病人留取粪便进行培养，排除感染性腹泻，根据病情选用调节肠道菌群和止泻药物。请营养师会诊，制定个体化营养补充计划，给予低热量、低渣营养，从饮食上减少腹泻发生率。③卧位护理：ICU病人抬高床头30～45°可降低呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)的发病率[13]，而抬高床头会增加剪切力，在兼顾两者利弊的同时要考虑病人身体所使用的支撑面，即在使用气垫床预防压疮的同时向左侧或右侧翻身到位，充分暴露受影响区域。④清洗：清除皮肤上的尿液和(或)粪便。正常皮肤的pH值为5.5，每次便后使用中性温和及低刺激配方的3M干洗洁肤液，在需要清洁部位外喷，用湿巾轻柔擦拭，减少清洗过程中摩擦皮肤，且免水冲洗，使用方便。⑤保护：在皮肤上设保护层防止与尿液和(或)粪便直接接触。使用3M液体敷料在受失禁或腹泻影响的皮肤区域外喷，用于在皮肤上形成一层薄膜，帮助完整或受损皮肤免受尿液和(或)粪便的刺激。持喷嘴距离皮肤约20 cm喷撒，如有遗漏，等待约30 s皮肤干燥后再喷洒1次，皮肤皱褶处确保充分暴露。24～72 h重复使用3M液体敷料，持续腹泻需要频繁清洁的病人，12～24 h重复使用1次。⑥适当修复：使用合适的外用护肤产品补充脂质保护层。如鱼肝油制剂，作用是锁住角质层水分，提高表皮湿润程度，减少干燥。⑦处理皮肤感染和IAD：IAD继发性感染一般由白色念珠菌引起，联合使用抗真菌制剂硝酸咪康唑与皮肤保护剂3M液体敷料，使用前采集微生物样本进行培养。⑧失禁管理：预防性使用失禁护理用品，如OB内置棉条、造口袋、肛管引流等，内置OB棉条、留置肛管前需确认病人无消化道出血。⑨质量监管：发挥课题组成员(其中一人取得伤口造口专科护士证书)以点带面作用，床位采用责任包干制的方法，负责固定床位的失禁病人，每天检查肛周和骶尾部皮肤改善情况，监督护士护理失禁病人前后执行手卫生。

1.3 观察指标

1.3.1 IAD发生率

诊断标准：①浅色皮肤病人，IAD最初出现的症状是红斑，颜色从粉红色到红色不等。②较深肤色病人，皮肤可能会变白，颜色变深或出现紫色、深红色或黄色[14]。

1.3.2 IAD严重程度

采用Borchert等[7]构建的IAD严重程度分类工具判定两组病人IAD严重程度。有风险的病人，与身体其他部分相比，皮肤无发红、皮肤完好，是正常的；温和的病人，皮肤发红，有红斑，可见水肿但皮肤完好；中重度的病人，皮肤破裂，在温和类别的基础上可见水疱、大疱、皮肤溃烂，皮肤剥脱、皮肤感染。

1.3.3 压疮发生率

采用2016年美国压疮咨询委员会公布的压疮分期表将压疮分为4期2个阶段。

1.3.4 继发性皮肤感染发生率

在病人皮肤破裂处留取病原学检测，找到致病菌。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，应用χ2检验对两组病人IAD、压疮、继发感染例次进行比较，应用秩和检验对试验组与对照组的IAD严重程度进行比较。

2 结果(见表2)

表2 两组失禁病人IAD、严重程度、压疮、继发性皮肤感染发生率的比较 例

3 讨论

3.1 结构化皮肤护理方案降低IAD发生率及严重程度

结构化皮肤护理方案将皮肤护理干预的内容流程化和标准化，让护理人员可以有目的、有计划、系统地进行干预[15]。ICU病人病情危重，治疗处理复杂，需要护士关注的传统监测项目繁多，IAD的概念自2007年被美国学者首次提出，年轻护士对于IAD的预防意识尚未形成。结构化皮肤护理方案从评估、失禁管理、清洁、保护、适当修复等方面进行系统干预，将多个步骤融入IAD的防控流程，方便护士查看和执行。本研究中，实施结构化皮肤护理方案降低了IAD的发生率及严重程度，差异有统计学意义 (P<0.05) ，与冯洁惠等[16]研究结果一致。IAD的根本原因是皮肤长期接触各种有刺激的排泄物，与局部皮肤长期受潮湿和代谢产物的侵蚀，皮肤角质层易损害，皮肤抵抗力下降有关[17]，对失禁病人做好病情评估，同时处理失禁可逆原因，标本兼治非常重要。例如尿毒症的病人，排除是否服用尿毒清排毒，不能轻易使用止泻药物或OB棉条，可使用肛管或造口袋收集粪便；重症肌无力病人鼻饲溴吡斯的明，为防止腹泻导致稀烂便对皮肤的刺激，护士在清洁大便、喷洒液体敷料后，涂抹鱼肝油，保持皮肤湿度，减少干燥。在本研究进行过程中，发现单纯肛塞卫生棉条和(或)使用肛管，对于有一定排便能力、肛门括约肌松弛的病人，容易滑脱、大便侧漏刺激肛门皮肤。使用一次性冲洗包联合卫生棉条塞肛，病人的大便可以通过冲洗包导管前端的开口经导管内腔排到积液袋，既能引流大便，又能防止大便侧漏，可以有效隔离粪便，保护肛周皮肤的完整性。

3.2 结构化皮肤护理方案降低压疮发生率

在临床上，通常IAD和压疮同时存在，患IAD病人皮肤很脆弱,抵御压力、剪切力或摩擦力的功能减退，更容易发生压疮。对照组4例Ⅱ期压疮的病人，均为大便失禁引起中重度IAD导致，每日6～8次大便不等。因粪便中所含的脂酶和蛋白水解酶能破坏皮肤的角质层，多次清洁皮肤使摩擦力增加，皮下组织对压力和剪切力的耐受性降低而造成压疮[18]。本研究显示，试验组压疮的发生率低于对照组(P<0.001)。由此可见，采用结构化皮肤护理方案，预见性地做好粪便收集，尽可能避免皮肤暴露于粪便的频率，减少清洗摩擦概率，外喷液体敷料形成保护膜隔离粪便，可有助于预防压疮。

3.3 结构化皮肤护理方案降低继发性皮肤感染率

IAD继发性感染一般由白色念珠菌引起，对照组有2例肛周分泌物培养分别找到光滑假丝酵母菌、白色假丝酵母菌，1例产超广谱β-内酰胺酶肺炎克雷伯菌，1例多重耐药鲍曼不动杆菌，1例溶血性葡萄球菌，明显高于试验组(P<0.05)。IAD导致继发感染的风险增加，给病人造成痛苦，增加了治疗费用。

4 小结

IAD不仅导致病人不适，且治疗困难较大、费用较高[1]。系统的结构化皮肤护理方案，有利于指导护士为失禁病人提供专业的护理，降低失禁相关并发症。