加速康复外科在老年胃癌病人腹腔镜手术中应用效果的Meta分析

胃癌是临床最常见恶性肿瘤之一，病死率居高不下，2018年最新统计显示：胃癌为全球第5位常见肿瘤，在引起死亡的相关因素中位列第3位[1]。国内胃癌发病率高居恶性肿瘤第2位[2]，且随病人年龄增长，胃癌发病率逐渐升高[3]。手术是治疗胃癌最有效的方法，但由于老年病人器官功能下降，内部疾病增加以及麻醉和手术耐受性差，其在进行手术治疗时仍需谨慎选择手术方式。腹腔镜具有创伤小、恢复快等优点[4]，以其为辅助的胃癌根治术安全性较高，在老年胃癌治疗中的应用率也不断增加。加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)由丹麦医生Kehlet首次提出，也称为快速康复外科[5]。ERAS主要通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，对术前(宣教、评估、营养支持、肠道准备等)、术中(麻醉方式的选择、保温、液体管理等)、术后(疼痛管理、管道管理、早期下床活动等)干预措施予以优化以减轻机体应激反应，在不影响手术疗效和病人安全的情况下，促进病人加速康复，缩短住院时间，减少住院费用。最新Meta分析证实：将ERAS应用于胃癌病人腹腔镜手术可以保证手术安全、有效[6]。但ERAS应用于老年胃癌病人腹腔镜手术后的有效性如何研究较少，故本研究通过系统回顾文献后对已有证据进行Meta分析，以期为ERAS应用于老年胃癌病人腹腔镜手术提供循证医学依据。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

1.1.1 研究类型

国内外公开发表的应用ERAS理念于老年胃癌病人腹腔镜胃癌根治术围术期的随机对照试验(randomized controlled trials，RCT)、临床对照试验(controlled clinical trials，CCT)或回顾性非随机对照试验(retrospective non randomized controlled trial，RNT)。

1.1.2 研究对象

纳入标准：①年龄≥60岁；②经病理组织学检查证实为胃癌；③实施腹腔镜胃癌根治术。排除标准：①术中由腹腔镜手术转为开腹；②术前行辅助放疗、化疗或肿瘤已远处转移；③既往有恶性肿瘤病史或当前伴有其他种类恶性肿瘤。

1.1.3 干预措施

试验组采用ERAS理念对老年胃癌病人进行腹腔镜胃癌根治术围术期护理；对照组采用常规护理方法对老年胃癌病人进行腹腔镜胃癌根治术围术期护理。

手术时间、术中出血量、淋巴结清扫个数、术后首次排气时间、术后住院时间、住院总费用、并发症发生率。

1.1.5 排除标准

重复发表、综述或不能获取全文的文献。

1.2 检索策略

参考Cochrane协作网制定的检索策略，采取主题词与自由词结合的方法，应用计算机检索PubMed、EBSCO、OIVD、Cochrane Library、Web of Science、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国期刊全文数据库(CNKI)、维普中文期刊数据库(VIP)、万方数据库(WanFang Data)从建库至2018年9月30日公开发表的中文、英文RCT、CCT或RNT文献，辅以手工检索和文献追溯法保证查全率，不纳入未公开出版、发行或刊登的灰色文献。检索词包括“快速康复、加速康复、快速通道、胃癌、腹腔镜、老年、高龄、fast track、FTS、enhanced recovery、ERAS program、gastric cancer、gastric neoplasms、gastric carcinoma、gastric tumor、stomach cancer、stomach carcinoma、laproscopy、elderly、aged”等。

1.3 文献筛选和资料提取

文献筛选由2名通过循证医学培训的研究者独立进行，如存在意见分歧时，可通过分析、讨论或由第3名经培训的研究者评定。将首次检索的文献在Endnote X 8.01软件中进行归类、整理，并去重，然后通过阅读文献标题、摘要，排除明显不符合纳入标准的文献。最后通过阅读全文，严格按照先前制订的文献纳入与排除标准，进行筛选，确定最终纳入文献。应用Excel表格制作数据收集表，资料由2名研究者分别提取，交叉核对，以确保数据无误。提取的信息主要包括：作者、发表年份、研究类型、研究对象、样本量、年龄、性别、干预措施、结局指标等。

1.4 质量评价

依据Cochrane Handbook 5.1.0的质量评价标准[7]从随机分配方法、分配隐藏、盲法实施、数据完整性、选择性报告研究结果、其他偏倚来源6方面对所纳入的RCT和CCT进行文献质量评价。文献质量等级分为A级、B级、C级，当满足所有标准时，为A级(偏倚风险发生可能性小)；当部分满足标准时，为B级(偏倚风险发生可能性为中度)；当完全不满足标准时，为C级(偏倚风险发生可能性高)。依据Newcastle-Ottawa Scale(NOS)评分[8]从研究对象的选择、组间可比性、暴露因素的测量3方面对纳入的RNT进行质量评价。满分9分，评分≥8分为高质量文献，7分为较高质量文献，≤6分为中等或偏低质量文献。所有质量评价均由2名研究者独立完成，评分不一致时，经双方讨论解决，必要时由第3名研究者进行评价。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3软件对提取的资料进行分析，以P<0.05为差异有统计学意义。连续性变量采用均方差(mean difference,MD)或加权均方差(weighted mean difference,WMD)合并统计量，计数资料采用比值比(odd risk,OR)合并统计量，并计算其95%置信区间(confidence interval,CI)。各研究间异质性采用χ2检验和I2检验进行判断。以α=0.1为检验水准，当P>0.1，I2<50%时，认为各研究间异质性可以接受，选用固定效应模型进行Meta分析；当P≤0.1，I2≥50%时，认为各研究间异质性较大，选用随机效应模型进行Meta分析，同时进行敏感性分析，查找异质性来源。当无法判断异质性来源及无法进行效应量合并时，需进行描述性分析。

利用惰性气体氮气不与克劳斯系统内硫磺、硫化亚铁、硫蒸气及其他物质发生化学反应的原理，在硫磺回收装置停工期间，采用热氮气对制硫系统进行吹硫，保证制硫系统洁净。吹硫期间，尾气系统正常运行，吹硫过程气进入尾气处理系统，经过加氢还原吸收后，送入其他正常运行的制硫系统进行处理，减少SO2排放。待氮气吹扫稳定后，补入一定量的工厂风对制硫系统设备和催化剂床层进行钝化。严格控制工厂风量，防止设备和催化剂床层超温、加氢催化剂床层过氧。钝化后期，可选择将制硫系统过程气引入急冷塔碱液吸收后排入尾气焚烧炉，或直接将过程气切入尾气焚烧炉。

2 结果

2.1 文献检索结果

共检索出424篇文献；经EndNote X 8.01软件和人工去重后，剩余160篇文献；通过阅读题目和摘要进行初筛，通过阅读全文复筛，最终纳入5篇文献[9-13]，其中英文文献1篇[11]，中文文献4篇[9-10,12-13]；RCT 3篇[9-11]，CCT 1篇[13]，RNT 1篇[12]。由于纳入研究数量有限(少于10项)，因此未采用漏斗图检验发表偏倚。文献筛选流程及结果见图1。纳入研究基本特征见表1。

表1 纳入研究基本特征

注：①为手术时间；②为术中出血量；③为淋巴结清扫个数；④为术后首次排气时间；⑤为术后住院时间；⑥为住院总费用；⑦为并发症发生率

2.2 纳入研究的质量评价

5项研究[9-13]中辛乐等[12]的研究为RNT，依据NOS评分规则，其研究对象的选择方面评为3分，组间可比性方面评为2分，暴露因素的测量方面评为2分，总分7分。其余4项研究为RCT和CCT，依据Cochrane Handbook 5.1.0的质量评价标准进行评价，结果详见表2。

表2 纳入研究的质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 手术时间

5项研究[9-13]报道了手术时间，各研究间统计学异质性较大(P=0.02，I2=65%)。通过敏感性分析异质性来源发现，去除张贤坤等[10]的研究后，各研究间统计学异质性可以接受(P=0.76，I2=0%)。采用固定效应模型进行分析，Meta分析结果显示：试验组与对照组手术时间比较，差异无统计学意义[MD=0.78，95%CI(-3.80，5.36)，P=0.74]，见图2。

图2两组病人手术时间比较森林图

2.3.2 术中出血量

5项研究[9-13]报道了术中出血量，各研究间统计学异质性可以接受(P=0.14，I2=43%)，采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示：试验组术中出血量少于对照组，差异有统计学意义[MD=-5.98，95%CI(-11.36，-0.61)，P=0.03]，见图3。

图3两组病人术中出血量比较森林图

2.3.3 淋巴结清扫个数

2项研究[12-13]报道了淋巴结清扫个数，各研究间统计学异质性可以接受(P=0.61，I2=0%)，采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示：试验组与对照组淋巴结清扫个数比较，差异无统计学意义[MD=0.18，95%CI(-0.68，1.04)，P=0.68]，见图4。

图4两组病人淋巴结清扫个数比较森林图

2.3.4 术后首次排气时间

5项研究[9-13]报道了术后首次排气时间，各研究间统计学异质性较大(P<0.000 1，I2=84%)。通过敏感性分析异质性来源发现，去除张贤坤等[10]的研究后，各研究间统计学异质性可以接受(P=0.81，I2=0%)。采用固定效应模型进行分析，Meta分析结果显示：试验组术后首次排气时间短于对照组，差异有统计学意义[MD=-0.32，95%CI(-0.47，-0.18)，P<0.000 01]，见图5。

图5两组病人术后首次排气时间比较森林图

2.3.5 术后住院时间

5项研究[9-13]报道了术后住院时间，各研究间统计学异质性较大(P<0.000 1，I2=85%)。通过敏感性分析异质性来源发现，去除张贤坤等[10]和黄振添等[13]的研究后，各研究间统计学异质性可以接受(P=0.50，I2=0%)。采用固定效应模型进行分析，Meta分析结果显示：试验组术后住院时间短于对照组，差异有统计学意义[MD=-1.20，95%CI(-1.67,-0.72)，P<0.000 01]，见图6。

图6两组病人术后住院时间比较森林图

2.3.6 住院总费用

5项研究[9-13]报道了住院总费用，各研究间统计学异质性较大(P<0.000 01，I2=89%)。通过敏感性分析异质性来源发现，去除张贤坤等[10]和辛乐等[12]的研究后，各研究间统计学异质性可以接受(P=0.47，I2=0%)。采用固定效应模型进行分析，Meta分析结果显示：试验组住院总费用低于对照组，差异有统计学意义[MD=-5.01，95%CI(-5.94,-4.08)，P<0.000 01]，见图7。

图7两组病人住院总费用比较森林图

2.3.7 并发症发生率

5项研究[9-13]报道了并发症发生率，各研究间统计学异质性较大(P=0.08，I2=51%)。通过敏感性分析异质性来源发现，去除Liu等[11]的研究后，各研究间统计学异质性可以接受(P=0.31，I2=17%)。采用固定效应模型进行分析，Meta分析结果显示：试验组与对照组并发症发生率比较，差异无统计学意义[OR=0.60，95%CI(0.35，1.02)，P=0.06]，见图8。

2.4 敏感性分析

对纳入研究之间存在异质性的效应量(手术时间、术后首次排气时间、术后住院时间、住院总费用、并发症发生率)分别采用固定效应模型和随机效应模型合并效应量，计算其95%CI，结果显示：手术时间、术后首次排气时间、术后住院时间、住院总费用、术后并发症发生率改变模型前后效应量变化不明显，说明合并结果具有较高的稳定性和可靠性，详见表3。

图8两组病人并发症发生率比较森林图

表3 固定效应模型和随机效应模型效应量及95%CI结果比较

3 讨论

与年轻病人相比，老年病人生理储备功能下降，营养状况不佳，手术治疗后并发症发生率增加[14]，术后恢复过程复杂，因此，选择手术方式时需更加谨慎。1994年，腹腔镜胃切除术被首次报道[15]，其因微创性、安全性及可行性[16-17]等优势，逐步受到老年病人青睐。ERAS作为围术期采取的一系列有循证医学理论依据的优化措施[18]，可以有效提高老年病人胃癌手术依从性[19]，其与腹腔镜相结合治疗胃癌效果较好[20-22]。

本研究采用Meta分析方法对加速康复外科理念下老年胃癌腹腔镜手术的应用效果进行探讨，综合分析结果显示：试验组术后首次排气时间短于对照组，这可能与病人术后早期下床活动、早期进食等有关[23]。试验组术后住院时间短于对照组，表明ERAS与腹腔镜手术相结合可加速病人术后康复[24]。研究中试验组与对照组术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，可能与各研究报道的近期与远期并发症不完全一致有关。Liu等[25]研究显示：在微创背景下，ERAS可有效降低术后并发症发生趋势，而术后并发症发生率减少，又有利于住院时间和住院总费用支出减少，因此，在以后的研究中需进一步验证加速康复外科理念下老年胃癌腹腔镜手术后的并发症发生情况。对术后首次排气时间、术后住院时间、住院总费用进行效应量合并，结果显示：各研究间统计学异质性较大。通过敏感性分析查找异质性来源，结果显示：张贤坤等[10]的研究为异质性主要来源。可能与张贤坤等[10]的研究在术后嘱病人咀嚼口香糖有关。曹廷宝等[26-27]研究显示：咀嚼口香糖有助于胃癌术后肠功能恢复，这是由于咀嚼运动可刺激迷走神经，促进消化液分娩，从而促进胃肠活动增加。但最新前瞻性研究表明：腹腔镜胃切除术后咀嚼口香糖可能不会加速胃肠功能恢复，主要是由于胃切除期间，迷走神经干被分开，特别是全胃切除术中，会阻断头-迷走神经反应[28]。因此，咀嚼口香糖是否可以促进胃癌病人术后肠功能恢复，还有待进一步论证。

4 局限性

①本研究纳入的文献质量高低不一，可能影响结果的可靠性。②各研究纳入的老年病人年龄范围不同，可能影响最终结果的准确性。③本研究纳入的文献仅限于中英文文献，可能存在发表偏倚。④纳入文献的样本量相对较小，外推性值得进一步推敲。因此需要开展针对老年病人的多中心、大样本、高质量的研究，从而为临床提供更加可靠的循证依据。