医用皱纹纸替代口腔器械盘在儿童口腔门诊中的应用

口腔诊疗盘作为在口腔诊疗中必不可少的诊疗工具，一直被广泛应用于口腔门诊中。口腔诊疗盘分为一次性口腔诊疗盘与再生口腔器械盘。2006年国内有学者先行用口腔再生器械取代一次性口腔诊疗盘，使材料成本下降，节省了大量宝贵金属[1]。我院作为一家三级口腔专科医院，自2013年起取消使用一次性口腔诊疗盘，全面启用独立纸塑袋灭菌包装口腔器械盘。但随着口腔科病人日益增加，诊疗用的器械盘，其包装用的纸塑袋产生大量医疗废物，不仅对空气质量造成影响，而且大量的医疗废物及其处置费用也成为医疗机构的负担[2-3]，而一次性医用皱纹纸重量轻、成本低，并具有良好的阻隔细菌效果，于2017年起在我院口腔儿科使用，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 材料

医用皱纹纸使用上海建中医疗器械生产的MPACK恩帕克灭菌包裹材料皱纹纸(300 mm×200 mm)，不锈钢口腔器械盘，宽200 mm的一次性纸塑袋，宽250 mm的一次性纸塑袋。

1.2 研究方法

抽取2017年11月—2018年1月在我院儿科挂号的初诊患儿，纳入主诉为补牙、检查、窝沟封闭的病人,共计370例，采用随机数字表法根据当日挂号的序号分为观察组178例(补牙90例，检查68例，窝沟封闭20例)和对照组192例(补牙88例，检查80例，窝沟封闭24例)。基于《口腔器械消毒灭菌技术操作规范》(WS506-2016)[4]等行业标准，对观察组采用灭菌的医用皱纹纸准备诊疗用物，对照组使用灭菌的不锈钢口腔器械盘准备诊疗用物。

1.3 评价指标

1.3.1 护士操作时间

比较两种准备诊疗用物的方式护士所花费的时间及诊疗完成后处置用物的时间。两组准备用物的时间计算，均从取用皱纹纸或器械盘开始到用物准备齐全，呈备用状态；诊疗完成后处置用物的时间计算，均从用物进入处置区开始到器材预处理完毕。两组操作分别由2名不知试验目的N2级护士完成。

1.3.2 成本核算

记录两组单次材料成本、灭菌包装材料成本及灭菌成本[5]。

1.3.3 医护满意度

阅读大量文献并结合研究目的，自行设计医生满意度调查表及护士满意度调查表，包括操作满意度及操作中感染控制满意度，并使用明尼苏达满意度量表(Minnesota Satisfaction Questionnaire,MSQ)[6]中的条目作为使用皱纹纸影响诊疗工作的间接满意度，分为医生调查表问卷、护士调查表问卷，两个问卷均使用Likert 5级评分，从“非常满意”到“非常不满意”5级，分别计5～1分，得分越高表明满意度越高。将满意和非常满意均计为满意。

1.3.4 科室座谈讨论会

在进行完医护满意度调查后，科室内展开集体访谈，参加人员为医生15名、护士11名。访谈方式采用半结构式访谈，围绕皱纹纸的使用情况包括操作问题、使用适应性、使用技巧3个维度提问，全程录音，后对录音资料进行整理记录[7]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行数据统计，符合正态分布的定量资料采用t检验计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同诊疗项目准备用物时间及处置用物时间比较(见表1)

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2.2 两种材料成本核算比较

口腔儿科在2013年投入使用共计500个不锈钢口腔器械盘，至2018年1月仍有500个口腔器械盘，耗损率低。随着医疗材料的发达化，目前口腔器械盘的使用次数无法具体计算(在使用中、清洗、运送中发生的损耗与实际操作情况有关)，5年口腔器械盘单次使用成本=27.55元×2.5 d(循环周期)/339 d(实际工作天数)/5年=0.045元/次，实际口腔器械盘随着使用次数的增加，单次使用材料成本会降低，接近于0元。两种材料单次使用成本详见表2。

表2 两种材料单次使用成本比较 元(%)

注：两种材料单次使用总成本比较，χ2=103.94，P<0.001

2.3 医护人员对于皱纹纸满意度比较(见表3、表4)

表3 11名护士对2种材料使用的满意度比较

注：两组满意率比较，χ2=0.026，P=0.871

表4 15名医生对2种材料使用的满意度比较

注：两组满意率比较，χ2=0.279，P=0.598

2.4 访谈医护人员皱纹纸的使用情况

2.4.1 主题1：操作中遇到的问题

护士E：“皱纹纸如果碰到液体材料很快会被渗透，如酒精棉球、安尔碘棉签如何放置？”F：“液体药物使用时如何放置，如肾上腺素、碘甘油。”A：“治疗时小器械的滚动滑落问题，如车针、拔髓针、光滑髓针。”C：“拔牙等小手术处理时，纱布、拔牙钳等手术器械如何放置，直接放于皱纹纸上存在感染控制隐患。”I：“对于治疗中途需拍片、会诊等情况的病人，其所使用的器械无法有效包装遮蔽，再次使用时存在感染控制隐患”。

2.4.2 主题2：医生、护士对皱纹纸应用于口腔门诊的适应情况

护士B：“只要护士把皱纹纸配盘配置好，其诊疗的速度基本不受影响。”A：“配盘不如口腔器械盘那么方便，但处理起用物就要快很多。”D：“因配盘在治疗车上进行，皱纹纸配置完毕后传递给医生不再像以前那么方便了”。

2.4.3 主题3：医生及护士使用皱纹纸的操作技巧

①使用液体材料操作时，应使用专用的液体剂盒。②使用皱纹纸时,尽量避免唾液等液体直接接触皱纹纸,隔湿用的棉球、棉卷等可采用一次性口杯等盛具单独收集，如不慎渗漏到皱纹纸上，应注意治疗后污染处的消毒处理。③界限不明导致的器械容易混放，科室统一皱纹纸器材摆放格局并将皱纹纸保持平整。④有条件的医疗机构建议配备四手护士，拿取器械不易滑落。⑤对于车针等细小物件可使用车针架，规范诊疗操作。⑥拍片病人使用皱纹纸可折叠成纸质包贴上时间标签放置。⑦拔牙为有创伤性操作，含有血液的纱布会造成皱纹纸渗透，故有创操作仍使用口腔器械盘。

3 讨论

3.1 再生钢盘面临的问题

随着口腔科病人数量逐年上升，所产生纸塑袋成本，清洗所消耗的水电费，清洗液的费用，供应室人员的人力成本，钢盘的损耗、折旧、维护、清洗及灭菌的费用，都是庞大的成本费用，还有每日工作人员大量清点，手工放入口镜、镊子、探针再包装，将不再是大量可被持续使用的方案。再生钢盘使用后，护士处置器械的时间较皱纹纸增加约15 s，时间增加了46.88%，治疗过程中遗留下的废弃物以及治疗时带出的病人口腔内分泌物或者食物残渣等都黏附在治疗盘内，需要在送供应室前进行预清洁，整个过程增加了护士处置用物的时间，而皱纹纸使用后，可直接扔入感染性医疗废弃桶。其次，口腔器械盘也存在相应的交叉感染的风险[8-9]。

3.2 医用皱纹纸应用于口腔门诊的优势

医用皱纹纸应用于无菌包的包装，对于皱纹纸的适用特性，王洪梅等[10]研究证实单层皱纹纸阻菌效果良好，次年该研究者验证了在Ⅲ类环境中同样具有良好的阻碍细菌效果[11]，医院的口腔门诊属于Ⅲ类环境，这也验证了医用皱纹纸在门诊使用的可行性。应用一次性皱纹纸代替口腔器械盘，避免交叉感染，降低了供应室人员的工作量。从物件成本计算，仅从材料和消毒成本这2项，器械盘比皱纹纸增加了1.36元/件，按诊次数的不断提升，将为皱纹纸长期可持续使用奠定基础。从环保角度比较，环保公司对于医源性废弃物采取计重的方式来计量收费，1000个纸塑袋比1 000张皱纹纸重量增加了49.01%，以口腔医院1年的病人量换算，不计其数的纸塑袋所产生的医疗废弃物如用皱纹纸代替，能减少近一半重量，皱纹纸的使用以环保、成本控制为目的，以循环再利用为目标，被大量使用。平时诊疗时不经意将纸塑袋混在感染医疗废物中，增加感染性垃圾的重量，这与吴晓玲等[12]研究结果一致，导致了医疗废弃物的回收成本上升，且纸塑袋的焚烧会产生毒气，污染空气。

3.3 实施后的效果评价

两组医护满意度调查差异无统计学意义(P>0.05)，可认为在口腔操作中新物件的运用，医护之间的配合不受新材料影响，医生对于诊疗操作适应性良好，护士对于工作量提高，能够接受。虽然医用皱纹纸使用需要有一段磨合期，但长期使用后，有了一定的适应，绩效提高后，会有正面的反馈，Judge等[13]研究表明，医护人员满意度与其绩效呈正相关，相关系数为0.30。

3.4 医用皱纹纸的不足及解决方案

医用皱纹纸在使用上也存在着相应缺点，从感染控制的角度来讲，从材质上医用皱纹纸无防水、防渗透功能，仅在不遇水的情况下阻菌效果良好，一旦被隔湿用棉球渗透后，阻菌效果会变差[14]，可以配备一次性口杯,将隔湿用棉球入内。在配盘时间上，比口腔器械盘要增加约12 s，操作时间增加了27.27%，主要用于护士配置口镜、镊子、探针的过程，而原本这个过程由供应室人员配制，这一操作只是人员上进行转换。配好的纸质诊疗盘必须放在铺好的无菌治疗盘内[15]，传递到医生的治疗台上或者是配备四手护士直接在医生治疗台面铺纸准备器械，增加了护士工作量。另外，每月需额外估算领取、运输、库存的保管、送消增加了领料护士的工作量。

4 小结

医用皱纹纸在口腔门诊中代替再生钢盘的使用，能够减少环境污染，在能源控制、人力输出、成本控制上都值得被口腔门诊使用，但皱纹纸容易被渗透、延长了配盘时间等问题是无法回避的，其目前在我国仍在过渡阶段，尚需更多的循证证据支持医用皱纹纸是否能使用到更多的医疗及护理操作中，对于大范围的推广应用还需进一步研究。