导航辅助下经皮椎间孔镜微创治疗腰椎间盘突出症的手术护理

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)是骨科常见病、多发病[1]。目前，LDH多采取传统的后路开放性操作，疗效明确但需切除部分的椎板甚至小关节，潜在影响脊柱稳定性[2]。经皮椎间孔镜技术则是通过特殊的外侧椎间孔入路途径，在内镜监视下摘除椎间盘内的病变组织[3]。这一技术的出现使LDH的治疗进入微创时代[4]。但内镜手术仅能看到镜下视野中的解剖结构，视野之外的解剖是绝对盲区，导航辅助内镜相当于内镜外的第三只眼，通过图像重建，一方面可以完美显示内镜周围区域骨性标志，防止误伤和定位错误，另一方面也能减少医患射线辐射。我院于2016年1月—2017年6月采用经皮椎间孔镜微创手术对42例LDH病人进行治疗，为保证手术质量，促进病人康复，医护人员就手术前及手术中可能存在的问题实施了针对性护理措施，取得了满意效果，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取我院2016年1月—2017年6月采用经皮椎间孔镜微创手术治疗的42例LDH病人。纳入标准：①为极外侧型突出及脱出型、游离型、巨大型、骨化形成等类型的腰椎间盘突出症病人；②有明确的根性压迫症状；③椎间孔狭窄(小关节突增生、内聚、外侧黄韧带肥厚下陷)；④椎体后缘有骨刺；⑤椎间隙严重感染。排除标准：①重要脏器功能不全及有出血倾向；②患有神经源性疾病；③孕妇；④精神异常者；⑤有中央型骨性椎管狭窄症；⑥腰椎Ⅱ°以上滑脱。42例病人中，男18例，女24例；年龄34～72岁，平均54岁。42例病人腰椎CT显示为腰4～腰5或腰5～骶1椎间盘突出，椎间盘突出部位椎旁压痛、叩击痛(+)，小腿后外或足底感觉减退，直腿抬高加强试验(+)，术式选择椎板间入路行脊柱内镜下髓核摘除术。

1.2 研究方法

1.2.1 手术方法

病人取俯卧位，腹部悬空，常规消毒铺巾；局部麻醉生效后，启动导航及术中模拟CT，二者数据联通后，导航辅助下定位器注册并固定、责任椎板间隙定位；在患侧椎间盘椎板间隙窗口内临近棘突处，作7 mm切口，插入扩张器，并尽可能使其靠近黄韧带；C型臂X线机侧位确认位置正确后，经扩张器朝韧带推进带剖口的工作套管，取出扩张器；将脊柱全内窥镜送入套管，镜下可视黄韧带表面脂肪、肌肉，髓核钳清理黄韧带表面脂肪、肌肉组织，暴露浅黄色黄韧带；射频及蓝钳打开黄韧带，进入椎管，用蓝钳及射频电极清除硬膜外脂肪和止血；暴露硬膜囊和神经根，转动带剖口操作鞘自神经根腋下推开神经根与硬膜囊，暴露椎间盘突出处，见突出髓核，纤维环处破裂，以髓核抓钳从纤维环破口处深入盘内摘除突出髓核及盘内松动、游离残留髓核，保留纤维环及正常髓核，将下位椎体上关节突内聚部分进行打磨，进一步解除神经压迫；对粘连神经根进行松解；见硬膜囊及神经根恢复搏动，嘱病人咳嗽无明显疼痛，射频予以盘内髓核成形及纤维环成形后，彻底射频止血；缓慢退出内镜与工作套管，拔除定位注册器，缝合皮下及皮肤[5]。无菌敷料包扎,术毕。

1.2.2 护理方法

1.2.2.1 术前护理

①心理护理：家属及病人对经皮椎间孔镜微创手术治疗LDH的机制及效果缺乏了解，因而产生紧张、焦虑、恐惧心理。护理人员需与手术医生一起术前访视病人，耐心向病人及家属解释手术目的、方式及预后情况，告知病人及家属手术是在镜下放大操作，以水为媒介，更加清晰；手术为局部麻醉，术中如触碰到神经，病人会有自我保护反应，安全性高；手术创伤小，术后效果明显，恢复快。耐心解答病人疑虑，消除其顾虑，提高病人手术配合积极性。②物品准备：器械护士负责准备、检查手术用物，保证用物处于完好备用状态。主要器具包括椎间孔镜、光源、射频机、X光机、俯卧位体位垫、清创包、各种椎间孔镜手术器械、双极射频手术刀头及铅围裙、铅围脖等防护用具等。③防水护理：器械护士在手术区域常规消毒铺单后，先在病人手术切口正上方贴一张3M手术贴膜，手术贴膜要求与病人皮肤完全贴合、无气泡；将无菌开刀巾拧成绳状，摆成马蹄型置于手术区域外周，马蹄型无菌开刀巾底端置于术者侧，开口端置于显示器侧；于开刀巾正上方贴一张脑外科手术贴膜，抚平，使其与3M手术贴膜充分接触、无气泡；于脑外科手术贴膜下端的引流袋尾端夹一把钳子，将其置于废液收集桶内，以确保术中冲洗液能从术者对侧流出，避免导致手术无菌单及术者衣物意外湿透。废液收集桶置于术者对侧，可以避免占用术者操作空间[6]。④体位护理：术者注射麻醉药物时针刺神经，病人可能出现神经反射性疼痛；且手术医生置入工作套筒时，套筒深浅和椎间孔出口的刺激可使病人出现神经反射性的肢体跳动和收缩。故巡回护士配合手术医生协助病人俯卧在可以透视的手术床上后，需做好病人肢体及躯体约束，臀部需采用科室自行设计的加宽、加厚躯体约束带约束，以避免病人因不自主活动而影响术者操作。

1.2.2.2 术中护理

①生命体征的监护：麻醉师需严格掌握利多卡因浓度，皮下、通道周围软组织、腰背和筋膜组织、关节突周围组织、工作通道周围组织注射0.5%利多卡因，椎间孔注射0.25%利多卡因，以确保安全性；护理人员术中需观察病人肢体运动情况，重点关注双侧肢体运动情况、有无麻木表现，防止全脊髓麻醉出现；需密切观察病人有无呼吸困难、突发心悸、恶心、呕吐、血压下降等症状[7]，保证病人术中安全。②预防水压过高：手术需要以水为介质，且为了更好地暴露术野需要大量生理盐水冲洗术野出血点，因此应注意观察病人有无头痛、头晕、颈部肌肉酸痛等症状，从而避免水压过高波及椎管，出现压力改变，影响脑脊液循环。③防辐射：由于椎间孔镜微创手术需在C臂机下进行定位，护理人员除掌握经皮椎间孔镜微创治疗LDH的常规护理外，还要掌握放射防护相应的知识和技能，熟悉C臂机操作方法，减少工作过程中病人及医务人员受照射时间[8]。医护人员工作时需佩戴个人辐射剂量计，术中注意保护病人裸露部位皮肤，非手术区域加盖铅衣；手术室内需放置铅墙，工作人员穿铅衣、戴防护颈套及防护铅帽等用具进行屏蔽防护，以减少射线引起的辐射伤害。

1.3 评价方法

①腰痛：于术前、术后3个月、术后6个月采用视觉模拟评分法(VAS)对病人腰痛情况进行评价。视觉模拟评分法是使用一条长约10 cm的游动标尺，上面标有10个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，0分表示无痛，10分表示难以忍受的最剧烈的疼痛，让病人在标尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置，医师根据病人标出的位置为其评出相应的分数[9]。②腰椎功能障碍：于术前、术后3个月、术后6个月采用Oswestry功能障碍指数(ODI)对病人腰椎功能障碍进行评价。ODI由疼痛的程度、提物、生活自理、步行、站立、坐位、性生活、干扰睡眠、社会生活、旅游10个问题组成，每个问题最高分5分，最低分0分，分数越高表示功能障碍越严重[10]。③并发症：于术后1周进行并发症发生情况调查。并发症发生情况包括切口感染、脊髓和神经根损伤。④直腿抬高加强试验：于术后第2天测评。

1.4 统计学方法

2 结果

病人术后无切口感染、脊髓和神经根损伤等并发症发生，直腿抬高加强试验(-)。手术前后各时间点VAS及ODI评分详见表1。

表1 病人手术前后VAS及ODI评分 分

3 讨论

经皮椎间孔镜微创手术实施过程中会在病人腰部后方肌肉行6.9 mm工作通道，不会破坏病人腰椎骨质、韧带稳定性，其出血量极少，且术中视野清晰，有利于探查、确定神经根、纤维环、髓核等位置，便于摘除游离及脱出的髓核[11]；双极射频可以帮助盘内髓核成形及纤维环成形，彻底射频止血[12]；术中导航可提高穿刺定位精准性及减少医患射线辐射。但受手术复杂性及手术客观条件影响，其术前及术中护理及要求较高，为了保证手术质量，提高病人康复效果，医护人员需要在手术前进行充分准备，手术中进行密切观察。首先，术前洗手护士做好防水护理很重要。由于术中需要使用大量生理盐水冲洗术野出血点以更好地暴露术野，手术过程中常常会出现生理盐水浸湿手术区、术者手术衣以及地面积水的情况，严重违背无菌原则[13]。故手术实施前，需做好防水工作，本研究采用自制的马蹄垫联合脑外科贴膜解决现有椎间孔镜手术术中积水问题，具有以下优点：①严格无菌技术，有效预防感染。此方法能避免手术视野及手术室地面潮湿，保持术野清晰，降低术后切口感染风险。②结构简单，操作方便。此方法只需要2张手术贴膜和1块开刀巾，根据手术需要，可随意调节马蹄垫大小、形状及开口方向。制作方法简单、易学。③经济实惠。一次性防水中单式样固定，不能根据具体手术需要进行调节，而且价格昂贵，增加病人经济负担。本研究采取的防水措施，只增加了一张手术贴膜的费用，经济实惠。其次，巡回护士在术前对病人采取积极的体位约束护理、防辐射护理，术中密切观察病人生命体征变化及不适，能够更好地保护病人，使病人在一个更加安全、舒适的环境下接受手术，有利于减少不必要的损伤，并尽量避免手术并发症发生，有效提高病人手术效果，降低病人腰痛程度，减轻病人腰椎功能障碍。