经内镜下逆行胰胆管造影术治疗急性梗阻性化脓性胆管炎患者疗效及感染病原菌调查*

高青豹，李文刚，林明强，胡清甫，张尤帅

急性梗阻性化脓性胆管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）属临床腹部外科常见急腹症。流行病学调查显示，近几年其发病率呈逐年增长趋势，多表现为恶心呕吐、阵发性上腹痛和发热等，病死率高达37.6%～50.0%[1]。目前，治疗AOSC的方法包括手术和非手术治疗。有报道称传统开腹手术虽可有效解除胆道梗阻，降低胆道压力，但创伤大，术后住院时间长，并发症发生率和病死率均较高，而经内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）有别于传统开腹手术，被认为是缓解胆管内高压、控制胆管感染的有效手段，在急诊处理AOSC患者具有重要的作用[2]。但也有资料显示，ERCP术后存在胆道感染风险，主要因大量细菌侵入胆道后，由于机械性梗阻和胆管水肿、充血、痉挛等因素刺激下，产生胆管相关炎症反应[3]。另有研究表明，胆汁被病原菌污染也是引发AOSC的重要原因，而手术过程中抽取胆汁后行细菌培养和药敏分析，能有效指导临床用药，对控制术后感染具有重要的作用[4]。本文采用ERCP治疗了160例AOSC患者，开展前瞻性研究，旨在进一步明确术后疗效及感染病原学特征，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年11月～2018年11月我院收治的AOSC患者160例，男85例，女75例；年龄26～84岁，平均年龄为（65.4±14.3）岁。所有患者均经查体、超声等检查诊断为AOSC，存在胆道梗阻，伴休克，或符合以下两项或以上者：体温＜36℃或＞40℃；白细胞计数＞20×109/L；胆汁属脓性，胆道压力显著增高，且内毒素明显上升或血培养呈阳性。排除标准：（1）伴有胃穿孔、胃出血等疾病者；（2）急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性胃炎；（3）合并心、脑、肺、肾及造血、神经系统等严重原发性疾病；（4）妊娠期或哺乳期妇女。本研究经我院医学伦理委员会审核、批准，患者签署知情同意书。

1.2 治疗方法 术前对所用器械进行严格的消毒灭菌，包括内镜活组织检查管道及造影管、乳头切开刀、导丝等ERCP相关器械和耗材。按患者实际情况，选择行经内镜鼻胆管引流联合ERCP或ERCP联合胆道取石术、镜下十二指肠乳头括约肌切开术。在十二指肠镜插管过程中，注少量气体，禁止吸气。待摆正主乳头位置后，使用造影导管带导丝或十二指肠乳头切开刀深插至胆管。抽取胆汁，丢弃前1 ml胆汁，再选用无菌注射器，抽取胆汁2～3 ml，即刻置入密封血培养瓶中，摇匀后送检，37℃细菌培养72 h，最长时间≤7 d。按常规方法[5]，采用Micro Sean Auto-4细菌自动鉴定仪（德国德灵诊断产品有限公司）对胆汁标本行细菌培养和鉴定，以纸片扩散法行药敏检测。按照美国临床实验室标准化研究所指导原则的标准[6]计算耐药率，细菌培养基购自南京凯基生物公司，PCR试剂由上海市克隆遗传技术研究所提供。ERCP术后胆道感染的判断[7]：术后出现畏寒、发热、黄疸，或黄疸加深；血清转氨酶升高；伴恶心呕吐、腹痛、腹膜刺激征；血尿淀粉酶异常升高。出现上述一种或多种阳性指标即可诊断。

1.3 检测方法 使用HITACHI 7600型全自动生化分析仪（日本日立公司）检测血生化指标；常规检测血中性粒细胞百分比（浙江爱康生物科技有限公司）。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0软件处理数据，计数资料以百分率（%）表示，组间行x2检验，计量资料以（±s）表示，组间行 t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ERCP术后疗效情况 在160例AOSC患者中，首次胆管插管成功136例（85.0%）。12例接受十二指肠乳头选择性胆管插管者因严重的十二指肠乳头水肿，首次插管未能成功，3 d后再次选择性胆管插管，成功10例，插管总成功率为92.5%（148/160）；其中在乳头插管困难者，以胰管导丝占据法行选择性胆管插管成功；对十二指肠主乳头结石嵌顿者，以针状刀剖开主乳头插管成功；对结石＜6 mm者，直接以网篮取石，对结石＞6 mm者先不予取石治疗，待病情稳定后1 w，再行ERCP取石治疗。对12例插管失败者行外科手术或经皮肝穿刺引流术。术后72 h内完成插管者临床症状有效缓解率为91.2%（135/148），术后 3 d血清总胆红素为（60.2±43.3） μmol/L，明显低于术前（110.1±53.0）μmol/L（t=8.472，P＜0.05）；中性粒细胞百分比为（60.2±5.6）%，明显低于术前 （78.4±12.4）%（t=15.542，P＜0.05）；13 例患者症状缓解不显著，其中 3例因泥沙样结石引流不畅，4例引流管滑脱，2例肝内外多发胆管结石，3例伴胰腺炎，l例肝门部胆管癌致肝内胆管引流不畅，均经再次内镜或药物或介入治疗后，缓解，未出现穿孔、出血等并发症或死亡。在148例完成治疗的患者中，23例出现十二指肠乳头良性狭窄，再次接受乳头括约肌球囊扩张治疗，术后症状明显缓解；在125例胆道结石患者，其中94例接受急诊内镜下取石术并放置鼻胆引流管，31例先行内镜鼻胆管引流术，在病情稳定后予以机械碎石和网篮取石。对无法取出结石者行外科手术治疗，对未手术者予以内镜下胆管塑料支架引流术，进行长期引流。

2.2 病原菌分布情况 在148例完成手术治疗的患者胆汁培养标本中，98例（66.2%）胆汁细菌培养阳性，检出病原菌130株，其中革兰阴性杆菌占66.2%，革兰阳性球菌占33.8%，以屎肠球菌、粪肠球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌为主（表1）。

2.3 细菌对抗生素的耐药性分析情况 除革兰阳性球菌对万古霉素和亚胺培南100.0%敏感、革兰阴性杆菌对亚胺培南100.0%敏感外，其余病原菌对抗菌药物均呈不同程度的耐药性（表2、表3）。

表1 98例病原菌分布情况（%）

表2 革兰阴性细菌耐药性（%）分析

表3 革兰阳性细菌耐药性（%）分析

3 讨论

AOSC属全身严重感染性疾病，多因胆管梗阻、细菌感染导致胆管内压剧增，肝脏胆血屏障受损，大量毒素、细菌侵入血循环而致病，多以肝胆系统病损为主，往往合并多器官损害。目前，ERCP是治疗AOSC的关键手段，创伤较小，患者耐受性好，能有效缓解胆管阻塞症状。通过有效引流胆汁，消退黄疸，并可保护肝、胆、胰排泄系统[8]。

本研究结果显示，在160例AOSC患者中，插管成功率为92.5%，在有效引流者术后3 d血清总胆红素和中性粒细胞百分比较术前明显下降，未出现死亡及穿孔、出血等并发症，证实ERCP治疗AOSC临床疗效确切。在150例接受ERCP治疗的AOSC患者，发现总插管成功率为92%[9]。有报道ERCP操作成功率在80%以上[10]。经十二指肠乳头肌在狭窄胆管内置入支架能有效解除梗阻，基本不影响胆汁正常排泄途径，胆汁能经胆道顺利进入十二指肠，故恢复了正常的消化功能。

本组148例完成手术治疗的患者胆汁细菌培养阳性率为66.2%，检出病原菌130株，其中革兰阴性杆菌占66.2%，革兰阳性球菌占33.8%，与既往报道[11-14]比较，革兰阳性球菌感染率偏高。本研究结果显示，胆汁细菌培养阳性率居首位的为大肠埃希菌，其余依次为屎肠球菌、粪肠球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌，与有关研究报道[15-17]相符。肠球菌属为胆道感染关键致病菌，长期住院、患严重基础疾病、老年、免疫功能抑制和大量使用广谱抗菌药物的患者好发，对诸多抗菌药物呈现耐药性[18-20]。铜绿假单胞菌除对亚胺培南较为敏感外，对多种抗菌药物均存在一定程度的耐药性。有资料显示，胆汁中头孢曲松、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦浓度高于血药浓度的10倍以上，且头孢曲松和头孢哌酮的次级代谢产物在体内的抗菌活性也较强[19]，值得临床应用。