能谱CT成像定量评估Budd-Chiari综合征患者TIPS术治疗前后肝功能状态临床价值研究*

巴正武，栗海龙，杨 慧

布加综合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）是由于肝静脉流出道受阻所导致的一种肝脏疾病，属于窦后型门脉高压。对于其病因，目前存在较大的争议。在西方国家，多以肝静脉或者下腔静脉血栓形成为主，而在国内则以隔膜形成为主[1]。早期BCS临床症状不典型，容易被忽视而延误治疗。随着病情的进展，则会出现肝硬化等严重后果，直接影响预后。常用的检查手段包括超声、肝动脉造影、CT和MRI等检查，早期诊断仍然较为困难。不同类型的BCS患者肝血流状态不同，而肝功能分级对BCS患者的治疗选择和预后有重要的指导意义[2，3]。能谱CT作为一种新技术已被广泛应用于各种疾病的诊断，拥有低剂量扫描和多参数成像的优点[4]，可以为疾病诊断提供更多的指导参数。本文应用标准化碘基值（normalized iodine concentration，NIC）探讨了能谱CT检查对BCS患者治疗疗效的评估作用。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2012年5月～2018年4月在我院住院治疗的BCS患者58例，男性39例，女性19例；年龄19～78岁，平均年龄为（43.25±3.16）岁。Budd-Chiari综合征的诊断参考中华医学会放射学分会介入学组制定的《布加综合征介入诊疗规范的专家共识》，其中Child-Pugh A级21例，B级18例，C级19例；下腔静脉阻塞型15例，肝静脉阻塞型17例，混合型26例。排除对碘造影剂过敏者。

1.2 治疗方法 所有患者均接受经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）治疗，具体方法为：麻醉后，经右侧颈内动脉穿刺，在穿刺成功后使用超声检查显示门静脉主干、左右支和肝静脉的具体位置，使用穿刺针穿刺门静脉属支，随后导入导管、导丝，测量压力。同时，对造影中显示的曲张血管进行栓塞。通过再次造影，选择合适的支架长度，放置支架。使用GE Discovery CT机扫描，确定病变范围，然后行能谱CT扫描，扫描范围与普通CT扫描一致。患者取仰卧位，具体参数如下：管电压为80～140 kV，管电流为自动电流，层厚为5 mm，间隔为5 mm，螺距为0.984：1，使用高压双筒注射器经肘静脉高压注入碘海醇，使用能谱CT模式行增强扫描，运用Smart触发技术，监测点为门静脉。在扫描完门静脉期后45 s开始扫描肝静脉期。将扫描图像传至GE AW 4.6后处理工作站，采用画感兴趣区（region of interest，ROI）的方法对原始图像进行处理，得到能谱图像和碘基图，选择门静脉期轴位图像，选择肝脏Couinaud分段I～VIII段及相同层面的腹主动脉勾画ROI。在勾画时，选择三个不同的平面，最后取其平均值。勾画腹主动脉时，范围尽量大于血管的三分之二，且与相同层面的肝脏各段勾画范围保持一致，尽量避开伪影较重的区域，尽可能避开周围血管的影响，将ROI勾画在血管中心区域。根据勾画出的患者治疗前和治疗后肝脏各段的碘基值及其同层面腹主动脉的碘基值，计算出治疗前后肝脏各段（I～VIII）的标准化碘基值，其公式为：标准化碘基值=肝脏各段碘基值/同层面腹主动脉碘基值。

1.3 统计学方法 应用SPSS 19.0软件处理和分析，计量资料以（±s）表示，采用 t检验，率的比较采用x2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 布加综合征患者CT表现 在本组58例BCS患者中，其中34例（58.6%）患者肝段下腔静脉内可见低密度充盈缺损，19例（32.8%）患者肝段下腔静脉内可见“线样”隔膜，5例（8.6%）患者为肝段下腔静脉受压，继发局部下腔静脉狭窄（图1）。

2.2 不同肝功能分级BCS患者TIPS治疗前后肝脏各段标准化碘基值变化比较 从总体上来看，患者各段治疗后标准化碘基值较治疗前均有所升高，且肝功能Child A级患者标准化碘基值升高较Child C级升高更为明显（表1）。

表1 不同分期BCS患者肝脏各段标准化碘基值（±s）比较

表1 不同分期BCS患者肝脏各段标准化碘基值（±s）比较

与Child C级比，①P＜0.05

Child分级 例数 I II III IV V VI VII VIII A级 治疗前 21 0.32±0.21 0.33±0.12 0.31±0.07 0.31±0.02 0.31±0.02 0.31±0.03 0.31±0.09 0.31±0.11治疗后 21 0.36±0.16① 0.37±0.03① 0.36±0.09① 0.37±0.21① 0.36±0.24① 0.38±0.18① 0.37±0.16① 0.36±0.15①B级 治疗前 18 0.28±0.14 0.28±0.13 0.28±0.08 0.27±0.09 0.22±0.09 0.25±0.10 0.27±0.13 0.28±0.10治疗后 18 0.30±0.16① 0.30±0.14 0.33±0.12① 0.33±0.13① 0.32±0.14① 0.33±0.08① 0.30±0.12① 0.30±0.11①C级 治疗前 19 0.21±0.10 0.20±0.09 0.19±0.07 0.19±0.11 0.19±0.12 0.19±0.10 0.20±0.11 0.19±0.10治疗后 19 0.23±0.12 0.25±0.13 0.23±0.10 0.23±0.14 0.23±0.15 0.23±0.09 0.23±0.21 0.23±0.12

图1 布加综合征患者腹部CT表现

3 讨论

布加综合征主要是由于门静脉或者下腔静脉阻塞而引起门静脉高压或者下腔静脉高压的一种疾病，可以分为下腔静脉阻塞型、肝静脉阻塞型和混合型[5，6]。BCS临床症状多不典型，以腹痛、腹水和肝肿大多见。缺乏影像学诊断的病例往往被误诊为肝硬化而长期得不到合适的治疗。因此，诊断BCS需要借助于辅助检查。BCS作为一种临床上的常见病，积极治疗对于患者的预后影响很大。目前，最常用的诊断手法为血管造影，而肝穿刺可以明确肝组织病变情况。由于这些检查都是有创性检查，因此临床上往往先进行影像学检查来初筛BCS患者。常用的诊断方法有超声、CT、MRI和血管造影等，但是这些方法都有着不同的局限性[7-9]。虽然超声检查有着可直观显示狭窄血管的优点，却也有着容易受操作者经验影响的缺点，特别是在腹腔积气等的干扰影响较大。普通CT能显示血管连续性中断表现，却不能显示病变全貌，给BCS的分型及治疗方法的选择带来了困难。目前，有学者应用MR血管成像对BCS进行诊断，但他们没有观察治疗后肝功能改善的效果[10]。采用MR检查诊断BCS患者，仍需要积累经验。

能谱CT是近年来出现的一种新技术，目前已经逐渐开始应用于全身各系统疾病的诊断，其主要应用的技术有去金属伪影技术、对图像质量和对比噪声比进行优化、物质的定量分析和能谱的综合分析等[11-14]。增强CT使用的对比剂多数为碘制剂，使用能谱CT的物质分离技术可以反映出病灶与正常组织之间的碘基值，也就是说，通过能谱CT技术的应用可以实现对组织摄取碘对比剂进行量化，同时也可以实现反映组织血流灌注量[15]。过去，治疗BCS患者的方法多数为传统手术治疗，目前治疗BCS的主要方法则改为介入治疗。在治疗后，进行有效的功能监测对保持疗效和改善预后有重要的作用。因此，在治疗后及时评估疗效十分重要。目前，国内外对于BCS的诊断方法研究很多[16-19]，但是对于治疗后疗效的评估研究尚且不足。随着BCS患者病情的进展，常会出现患者门静脉血供逐渐减少、肝动脉血供增加的状况。门静脉是肝脏主要的供血血管。在增强扫描时，门脉期不仅可以显示门静脉的血供情况，还可以显示肝动脉的血供情况。因此，可以用门脉期的碘含量来代替肝脏的血供状况。治疗BCS的原理是使阻塞的门静脉和肝静脉恢复畅通和血供，使患者的门静脉和肝静脉高压状态得到缓解。

在本研究中，我们发现治疗后BCS患者肝脏标准化碘基值较治疗前均有了比较明显的升高，提示肝功能改善效果较好，因为肝内碘含量与血流量呈正比，也就是说，治疗以后患者门静脉血流量增多，因此可以说明患者门静脉高压以及肝静脉和下腔静脉阻塞症状得到了改善，这一研究结果与国内文献报道一致[20]。本研究还发现肝功能Child C级患者治疗后肝脏标准化碘基值较治疗前升高明显，可能与患者治疗前肝功能较差，治疗后由于血流灌注改善明显而使肝功能改善更加显著有关。

本研究尚存在一些不足之处。首先，本次纳入研究病例只有58例，样本量较小，可能还需要加大样本量才能进一步证实本文的观点；其次，本研究发现不同肝功能分级的BCS患者肝脏标准化碘基值存在差异，需要大样本资料的证实。

综上所述，应用能谱CT成像在定量评估Budd-Chiari综合征患者TIPS治疗前后肝功能状态的临床价值有着十分重要的意义，可以通过标准化碘基值间接反映肝脏的血供状况，并以此为依据对BCS患者治疗后疗效进行定量评估，为临床后续治疗提供更多更有用的信息。