慢加急性肝衰竭患者血清二胺氧化酶水平及其临床意义探讨*

朱玉成，闫家微，孙景坤，张秋月

慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）是指在慢性肝病基础上发生的肝衰竭，可在短时间内出现严重的并发症，如肝肾综合征（hepatorenal syndrome，HRS）和肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）等而危及生命[1]。有研究显示[2，3]，ACLF患者肠道微生态发生改变，不仅有革兰氏阴性菌过度生长，还可能存在肠道通透性增加和细菌移位。因此，ACLF患者肠道菌群存在显著的紊乱，严重影响疾病恢复[3，4]。血清二胺氧化酶（double amine oxidase，DAO）与许多疾病的发生和预后相关，包括炎症性肠病、肝硬化和肺小细胞癌[5]。本研究检测了ACLF患者血清DAO水平，并应用二元Logistic回归分析了包括血清DAO和终末期肝病模型（MELD）评分等影响患者预后的因素，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年8月～2017年4月我院收治的慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者104例，诊断符合《acute-on-chronic liver failure:consensus recommendations of the Asian-Pacific Association for the Study of the Liver（APASL） 2014》标准[6]。纳入标准：（1）血清HBsAg阳性超过6个月，有慢性乙型肝炎（CHB）病史超过 6个月；（2）血清总胆红素（total bilirubin，TBIL）水平大于 171 μmol/L；（3）血浆凝血酶原活动度（prothrombin time activity，PTA）小于40%。排除标准：（1）合并其他嗜肝病毒感染；（2）伴有代谢性肝病、自身免疫性肝病；（3）酗酒；（4）妊娠期妇女；（5）患有肝硬化或肝癌；（6）合并有甲状腺机能亢进症或血液病等。在治疗观察的60 d内，生存64例，死亡40例。所有患者均对本研究知情并签署知情同意书，本研究获得我院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 采集患者入院后次日清晨空腹静脉血4 mL，4000 r/m离心15 min，分离上层血清。采用酶联免疫吸附法检测血清DAO水平（试剂盒购自上海沪震实业有限公司）；收集患者入院时血清丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）、TBIL、凝血酶原时间国际标准化比值（international normalized ratio，INR）、白蛋白（albumin，ALB）、血肌酐 （creatinine，sCr）、 白细胞 （white blood cell，WBC）、血小板计数（platelet count，PLT）、终末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）评分，记录是否伴有腹水、肝性脑病、自发性细菌性腹膜炎等信息。MELD评分[7]＝3.78×ln（总胆红素[mg/dL]）+11.2×ln（INR）+9.57×ln（肌酐[mg/dL]）+6.43。

1.3 统计学处理 应用SPSS 19.0统计学软件行数据处理，对服从正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，采用卡方检验；采用Pearson相关分析；应用二元Logistic回归分析影响患者预后的因素，运用受试者工作特征曲线（ROC）下面积（AUC）分析血清DAO和MELD评分判断患者预后的价值；应用K-M曲线分析患者生存情况。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 生存与死亡的ACLF患者血清DAO水平的比较 生存患者血清 DAO水平为（15.1±4.8）ng/mL，显著低于死亡患者的（68.4±25.4） ng/mL，差异有统计学意义（t=13.126，P=0.001）。

2.2 影响ACLF患者预后的单因素和多因素分析情况 将可能与ACLF患者预后相关的指标纳入单因素分析，结果显示年龄、血清 TBIL、INR、ALB、sCr、MEID评分、WBC、自发性细菌腹膜炎、肝性脑病和腹水与患者预后相关（表1）；进一步行多因素回归分析显示，年龄、MELD评分和血清DAO高水平为患者死亡的独立危险因素（表2）。

表1 影响患者预后的单因素分析[n（%），（±s）]

表1 影响患者预后的单因素分析[n（%），（±s）]

生存组（n=64）死亡组（n=40） x2/t P性别男40（62.5） 23（57.5） 0.258 0.612女24（37.5） 17（42.5）年龄（岁）≥40 23（35.9） 25（62.5） 6.998 0.008＜40 41（64.1） 15（37.5）TBIL（μmol/L） 198.5±34.6 293.6±44.9 11.440 0.000 INR 1.9±0.3 2.6±0.6 6.862 0.000 ALB（g/L） 35.8±4.4 31.4±3.1 5.973 0.000 sCr（μmol/L）78.8±7.3135.6±6.840.2780.000 MELD（分） 22.3±5.4 28.9±5.0 6.349 0.000 WBC（×109/L） 7.4±2.6 14.1±3.1 11.392 0.027 PLT（×109/L） 133.4±20.5 130.1±28.4 0.638 0.523自发性细菌性腹膜炎有4（6.3） 23（57.5） 33.636 0.000无60（93.7） 17（42.5）肝性脑病有11（17.2） 24（60.9） 20.207 0.000无53（82.8） 16（40.0）腹水有8（12.5） 22（55.0） 21.662 0.000无56（87.5） 18（45.0）

表2 影响患者预后的多因素分析

2.3 不同血清DAO、MELD评分和年龄的ACLF患者生存情况比较 血清DAO≥48.7 ng/mL的患者生存率为50.0%（30/60），显著低于DAO＜48.7 ng/mL患者的77.3%（34/44），差异有统计学意义（x2=7.977，P=0.005）；MELD≥26.1 分患者生存率为 45.5%（25/55），显著低于 MELD＜26.1分患者的 79.6%（39/49），差异有统计学意义（x2=7.281，P=0.007）；年龄≥40岁的患者生存率为50.8%（33/65），显著低于年龄＜40岁患者的79.5%（31/39），差异有统计学意义（x2=8.493，P=0.004，图 1）。

图1 不同分组的ACLF患者生存曲线分析

3 讨论

ACLF的临床特征为起病急、进展迅速，病死率高达50%以上[8，9]。有研究指出，肠道微生态标志物与ACLF患者关系密切。DAO是人类和哺乳动物小肠粘膜上层绒毛中具有高度活性的细胞内酶，其活性与粘膜细胞的核酸和蛋白合成密切相关，能够反映肠道机械屏障的完整性和受损伤程度，被证实为是具有肠粘膜成熟的生物标志物。DAO在组胺和多种多胺代谢中起作用，是预测肠屏障功能最敏感的指标[10，11]。

既往研究显示[12，13]，死亡患者血清DAO水平显著高于生存患者。本研究结果显示，死亡的ACLF患者血清DAO水平显著高于生存组，提示血清DAO水平越高，ACLF患者死亡的概率就越大。进一步分析发现血清DAO水平与ACLF患者血清TBIL、AST、ALT呈正相关，而与INR呈负相关，提示DAO水平的变化也可以反映ACLF患者肝功能的改变情况。肝硬化患者粪便微生物群落与健康人群显著不同，肠道微生态学不平衡，可能进一步影响了肝硬化患者的预后，其原因可能与肠道细菌的过度生长和肠道功能减弱可导致肠道通透性的改变，从而增加感染的机会[14-16]。慢性肝病和门静脉高压导致肠功能下降，引起细菌生长紊乱，从而导致肠壁通透性增加。在动物实验，证实小肠细菌过度生长可能进一步阻碍肠道蠕动，从而形成恶性循环，加剧病情的发展。肠道通透性增加可增加肝性脑病和自发性细菌性腹膜炎的发病率，从而增加ACLF的病死率[17]。

ACLF 患者 TBIL、AST、ALT、INR、ALB、Cr、MEID评分、WBC、自发性细菌腹膜炎、肝性脑病、腹水和肝硬化等均可能影响结局。因此，本研究通过单因素分析，结果显示这些因素可能与不良预后相关，进一步行多因素回归分析显示，MELD评分高、血清DAO水平高和患者年龄大为不良预后的独立危险因素。MELD是用于判断终末期肝病患者病情的有用指标，MELD评分建立之初主要用于预测肝硬化门静脉高压症患者采取经颈静脉肝内门体分流术以降低门脉高压患者的临床转归。由于MELD评分选择的变量均为客观的临床检验指标，在临床工作中应用较为便利，具有较好的准确性，因此被逐渐推广应用于对各种终末期肝病病情严重程度的判定和临床预后的预测[18]。本研究结果显示，生存与死亡患者MELD评分差异存在统计学意义，并且死亡组MELD分值与病死率显著相关，即评分越高，病死率越高，与文献报道结果一致[19]。血清DAO活性与粘膜细胞核酸和蛋白合成密切相关，能够反映肠道机械屏障的完整性和损伤程度。因此，随着患者病情的发展，患者体内DAO水平就会逐渐增加，提示患者体内肠道受到了严重的损伤。本研究结果显示，血清DAO水平与患者预后存在密切的相关，与既往研究结果一致[20]。同时，本研究还分析了血清DAO、MELD评分和年龄判断ACLF患者预后的效能。研究结果显示，ACLF患者血清DAO越高，MELD评分越高和年龄越大，其死亡的风险就越大。针对这样的ACLF患者，就应特别强调早期诊断，积极的处理，防止各种并发症的发生，才能提高生存率。