肝衰竭继发感染患者外周血Toll样受体4及降钙素原、C反应蛋白变化情况分析

王鑫，张国民，牛兴杰，李萍，张冰

慢加急性肝衰竭指的是在既往已知或未知慢性肝病肝硬化的基础上出现急性肝功能损伤，患者主要表现为黄疸以及凝血功能障碍，并在一个月内出现腹水或肝性脑病，是死亡率极高的一组临床症候群[1-2]。慢加急性肝衰竭患者疾病发展迅速且临床并发症较多，其中感染是继肝性脑病之后，慢加急性肝衰竭患者最常见的一个并发症，同时也是导致患者死亡的主要原因[3]。由于目前感染确诊的病原学检测阳性率较低，早期患者临床症状不明显，临到找到确切的诊断证据时，患者病情往往发生恶化，因此对于肝衰竭合并感染患者早期及时的诊断以及疾病病情的控制对改善患者治疗预后具有重要意义[4-5]。本研究探讨分析肝衰竭继发感染患者外周血Toll样受体4(TLR4)及降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)变化情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2015年3月至2018年4月我院住院的慢加急性肝衰竭患者156例作为研究对象，其中并发感染患者95例作为感染组，未并发感染患者61例作为未感染组。感染组中男性59例、女性36例，平均年龄(59.38±14.21)岁；未感染组中男性45例、女性16例，平均年龄(56.37±11.94)岁。两组性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准

1.2.1 慢加急性肝衰竭诊断标准 参照2012年衰竭诊治指南中相关诊断标准[6]：①极度乏力，同时伴有明显腹胀、恶性、呕吐、等消耗症状；②出血倾向明显，凝血酶原活动度 (PTA)≤40%，且排除其他原因所引起的出血倾向；③短期内出现黄疸进行性加重，血清胆红素每日上升≥17.1 μmol/L或>正常值上线10倍。

1.2.2 感染诊断标准 患者痰培养、腹水培养、尿培养或血培养呈阳性，且有相关临床症状或体征。原发性腹膜炎：①腹水培养阳性；②腹膜刺激征；③发热。肺部感染：①血培养或痰培养阳性；②咳嗽、咳痰；③发热；④胸片或CT显示感染灶或实变灶；⑤肺部可闻及干或湿啰音。尿路感染：①尿培养阳性；②尿频、尿痛、尿急。败血症：血培养阳性。

1.3 方法

检测血清PCT、TLR4 mRNA、CRP的方法。患者入组后抽取清晨空腹静脉血，分离血清。对血清TLR4 mRNA水平检测(试剂盒来自于宁波美康生物科技股份)、 PCT水平检测(试剂盒来自于武汉华美生物工程有限公司)均采用酶联免疫吸附法，血清CRP水平检测(试剂盒来自于上海岚派生物科技有限公司)采用速率放射比浊法，检测严格按照试剂盒使用说明书进行。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组TLR4 mRNA、PCT、CRP水平比较

感染组TLR4 mRNA、PCT以及CRP水平均显著高于未感染组(P<0.05)，见表1。

表1 两组TLR4 mRNA、PCT、CRP水平比较

2.2 患者TLR4 mRNA、PCT、CRP相关性分析

患者TLR4 mRNA、PCT、CRP水平，两两间均呈显著正相关关系(P<0.05)，见图1-3。

图1 患者TLR4 mRNA与PCT的相关性分析

2.3 研究TLR4 mRNA、PCT、CRP对肝衰竭合并感染患者诊断价值

2.3.1 Logistic模型拟合 以是否合并感染为因变量(感染取值1，感染取值2)，TLR4 mRNA、PCT、CRP指标为自变量，建立Logistic回归模型，在连接函数上选择使用Logit模型，模型拟合结果：Logit(P)=-2.981+0.072*CRP+0.034*PCT+1.254*TRL4mRNA。模型拟合结果见表2。

图2 患者TLR4 mRNA与CRP的相关性分析

图3患者PCT与CRP的相关性分析

表2 模型拟合结果

2.3.2 ROC曲线分析 联合预测因子是在建立Logistic回归模型过程中拟合生成。采用ROC曲线分析TLR4 mRNA、PCT、CRP及联合检验对肝衰竭合并感染患者诊断价值，见图4。

图4TLR4 mRNA、PCT、CRP及联合检验诊断肝衰竭合并感染的ROC曲线

进一步计算的AUC及相关参数，联合检验的AUC(0.825)，明显高于CRP(0.744)、TLR4(0.76)、PCT(0.765)，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 单一指标和联合检验的AUC及相关参数估计

注：*与联合检验比较

TLR4 mRNA、PCT、CRP、联合检验诊断肝衰竭合并感染的结果与金标准的一致性均一般(kappa值分别为0.496，0.542，0.415，0.556)。联合检验诊断肝衰竭合并感染的敏感度、特异度均显著高于TLR4 mRNA、PCT、CRP，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 肝衰竭感染患者TLR4 mRNA、PCT、 CRP及联合诊断效能

注：*与联合诊断的灵敏度配对检验，P<0.05；△与联合诊断的特异度度配对检验，P<0.05

3 讨论

肝衰竭是临床工作中常见的一种严重肝病症候群，患者具有着极高的病死率。在我国由于乙型肝炎病毒(HBV)感染所导致的肝衰竭是最常见的病因，此外，由于药物中毒或乙醇中毒等所诱发的肝衰竭发病率也呈逐年上升趋势[7-8]。当肝衰竭发生时，由于机体免疫力低下，容易并发细菌感染，包括肺部感染、胆道感染、肠道感染以及腹膜炎等[9]。一旦肝衰竭患者发生感染，患者预后极差，病死率有明显升高，感染成为肝衰竭患者死亡的主要原因之一[10]。而由于肝衰竭并发感染患者早期临床表现不明显，病原学检出阳性率较低，例如对于肝摔跤并发自发性细菌性腹膜炎时，有时患者症状不明显，早期症状仅出现轻度腹胀，而体温和外周血白细胞变化敏感性较低，因此对于肝衰竭继发感染患者的早期诊断便显得尤为重要[11]。

TLR是固有免疫系统中特异性的I型跨膜受体以及病原模式识别受体[12]。TLR可对病原体相关分子模式进行特异性识别，从而构成了机体对病原生物体防御的第一道防线，TLRs识别病原体配体后激活蛋白激酶以及NF-κB等转录因子，从而促进机体炎性介质的释放以及天然免疫的激活[13]。同时可使抗原呈递细胞表达协同刺激分子CD80以及CD86，最终促进T细胞、B细胞介导的特异性免疫反应的启动，因此TLRs是连接固有免疫以及适应性免疫的桥梁[14]。TLR4目源普遍认为是细菌共同抗原的识别受体，多项研究显示，TLR4与机体多种感染性疾病的发生发展密切相关[15]。

PCT是无激素活性的降钙素原前肽物质，当机体处于正常状态时，PCT主要由甲状腺C细胞分泌产生，半衰期为25～30 h，在正常血清中含量较低。而在病理状态时，细菌可引发PCT水平的显著升高，成为目前临床细菌性感染诊断的敏感性指标[16-17]。CRP则是由肝脏合成的一种急性反应蛋白，属于非特异性炎症鬼影子，是炎症状态辅助诊断的比值，对感染性疾病的临床诊断具有着较高的灵敏性[18]。本研究探讨分析肝衰竭继发感染患者外周血TLR4及PCT、CRP变化情况。研究结果显示，感染组TLR4 mRNA、PCT以及CRP水平均显著高于未感染组(P<0.05)。与学者研究结果相似[19-20]，提示肝衰竭合并感染发生时，可导致机体TLR4 mRNA、PCT以及CRP水平的显著变化，因此认为外周血TLR4、PCT以及CRP在肝衰竭合并感染临床诊断中的应用具有一定的可行性。TLR4 mRNA、PCT、CRP两两间均呈显著正相关关系(P<0.05)，进一步提示TLR4、PCT以及CRP三者之间具有一定的相关性，在感染性疾病中均具有一定的临床应用价值。此外，采用ROC曲线分析TLR4 mRNA、PCT、CRP及联合检验对肝衰竭合并感染的诊断价值，结果显示，TLR4 mRNA、PCT、CRP曲线下面积分别为0.764，0.765，0.744，联合检验曲线下面积为0.825。提示TLR4、PCT以及CRP在肝衰竭合并感染患者中均具有一定的临床诊断价值，且联合应用临床诊断价值更高。

综上所述，肝衰竭合并感染患者出现外周血TLR4、PCT以及CRP水平的显著升高，其对肝衰竭合并感染均具有一定的临床诊断价值，且三者联合应用诊断价值更高，值得推广应用。