强化肩胛带控制训练联合情景模拟对脑卒中患者上肢功能的影响

410016湖南省人民医院(湖南师范大学附属第一医院)康复科，湖南长沙

随着全球经济与医学技术的持续发展，脑卒中这一中老年高发疾病的病死率得到了良好控制，但因此残留各类功能障碍者不在少数，其中又以平时活动更趋向于复杂化和多样化的上肢功能障碍更为多见[1]。强化肩胛带控制训练被经常用于脑卒中后肩痛患者的康复，考虑其在上肢活动中的重要作用，本文亦将此运用至上肢功能恢复中。此外，情景模拟亦为临床常用方法，并在临床带教、护理等领域内取得显著效果。本文联合情景模拟+强化肩胛带控制训练两种方法应用至脑卒中后上肢功能恢复中，观察其疗效。现报告如下。

资料与方法

2018年1月-2019年1月收治脑卒中偏瘫患者108例，随机分为两组各54例。研究组男31例，女23例，年龄55～79岁，平均(62.4±3.6)岁；平均病程(14.6±2.5)d；其中脑出血35例，脑梗死19例；左侧偏瘫29例，右侧25例。参照组男30例，女24例，年龄54～78岁，平均(61.9±3.2)岁；平均病程(15.1±1.8)d；其中脑出血33例，脑梗死21例；左侧偏瘫28例，右侧24例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

纳入标准：①行头颅CT或MRI检查确诊为脑卒中；②Brunnstrom运动功能Ⅳ级以下；③自愿签署研究知情同意书。

排除标准：①合并语言、视觉、认知以及精神功能障碍；②病情尚未稳定。

方法：参照组给予常规康复治疗与训练，施以Rood、Bobath以及Brunnstrom等可促进神经肌肉恢复的偏瘫肢体综合训练、作业治疗以及运动疗法等，45 min/次，2次/d。研究组在对照组基础上增加肩胛带控制训练及情景模拟。①强化肩胛带控制训练：由治疗师进行患侧肩胛骨上提、下降、内旋、外旋以及环转等方向的缓慢被动活动，总时间控制在5～15 min；首次治疗可于镜子前先行健侧各个方向运动，使患者对运动方式有所了解；在进行每个方向的训练前，可先于起始位置行小范围反向牵伸1次，再行各方向被动运动，1次/d，10～15 min/次；以节律性启动的方法及肩胛D1、D2对角线模式下依次进行主动-辅助运动、被动运动以及尝试性主动运动；反复牵伸，并于相应肌群紧张后快速进行所有肌肉牵拉，并立即做出屈曲-内旋-外旋方向牵伸，肩胛向前上方向牵拉后立即向后下方向牵拉；若患者肩胛骨肌张力呈现异常增高，应先予各方向缓慢牵伸，再行训练；1次/d，时间控制在20～25 min。②情景模拟方法：患者坐位观看耸抬肩、屈伸肘、屈伸腕、前臂旋转、手抓握等视频，并要求其健侧上肢跟做，10 min/次。关闭视频，以语言引导患者于想象中，令患侧上肢做出上述动作，每个动作均要想象10次；治疗师以语言引导构建日常生活场景，使患者想象患肢与手做出吃饭、穿衣、取物等动作，每个动作均予重复想象5次；利用镜子呈现健侧患肢的运动，并想象患侧亦做出同样动作。

观察指标：①以Fugl-Meyer量表进行上肢运动功能评定，主要根据患者做出的一系列动作检查肢体反射、选择性分离以及屈伸协同运动情况，满分为66分，评分与上肢功能修复情况呈正相关。②以改良Bertherl指数(MBI)评价日常生活活动情况，包括洗澡、进食、更衣、大小便控制、入厕、行走等评估项，分值为0～100分，分值与日常生活能力呈正比。

统计学方法：数据应用SPSS 21.0软件分析；计量资料以(±s)表示，采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组患者Fugl-Meyer及MBI评分比较：两组干预前Fugl-Meyer以及MBI评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。两组干预后Fugl-Meyer以及MBI评分均有显著提升，且研究组高于参照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

讨 论

脑卒中发病率随着老龄化的加剧而日益升高，已成为威胁中老年人健康与生命安全的重要疾病之一。对于其造成的包含上肢功能障碍在内的多种功能障碍，临床倡导在脑卒中后前3个月这一黄金时期进行有效干预，以充分利用早期大脑侧支循环建立、一部分功能自我修复的契机，加速肢体功能恢复[2]。

表1 两组患者干预前后Fugl-Meyer与MBI评分比较(±s，分)

表1 两组患者干预前后Fugl-Meyer与MBI评分比较(±s，分)

注：与本组治疗前比较，⋆P＜0.05；与参照组干预后比较，#P＜0.05。

组别 n Fugl-Meyer MBI干预前 干预后 干预前 干预后参照组 54 8.06±5.39 15.09±10.23⋆ 40.93±11.39 64.25±16.96⋆研究组 54 8.54±5.13 21.75±11.74⋆# 41.09±11.26 72.09±16.58⋆#

关于脑卒中后上肢功能恢复临床有诸多研究，但肩胛带控制训练则可通过对神经系统恢复顺序以及肩肱节律的调整，强化上肢恢复效果[3]。在中枢神经系统受损后，运动功能往往遵循从头至尾、从近端至远端的恢复顺序。肩胛骨即系近心端关节，属于优先恢复关节，及早诱导期进行主动运动可促进肩关节乃至整个上肢功能的恢复，但此时患者往往出于对站立、行走的过分渴望而忽略了这一点。因此需要治疗师通过强化肩胛带控制训练加深患者认知，并提高其主观能动性。

情景模拟在教学以及医学其他领域内均有广泛应用，通过对某种场景的模拟可提高相关知识与技巧的领悟能力。本文通过视频播放及健侧做出同样的运动等真实运动与患者想象中运动重叠，通过两者相似的关联性进行脑激活，以达到与实际运动相同的治疗效果；并通过增加视、听觉的信息传入，加速活化潜伏神经通路与休眠神经突触，改善脑循环功能，从而促进半暗带再灌注，减轻神经功能损伤度。

本研究结果示，两组干预前Fugl-Meyer以及MBI评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。两组干预后Fugl-Merer及MBI评分均有明显提升，且研究组高于参照组，差异有统计意义(P＜0.05)。说明通过强化肩胛带控制训练及情景模拟康复方案可提高脑卒中后患者上肢功能及日常生活能力，值得推广，同时期待后续VR虚拟技术的引进，为脑卒中康复治疗提供新的思路与创意。